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從病人安全談孩童點滴漏針事故的常識
2024/01/11 10:44
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根據日本的醫療安全情報(www.pmda.go.jp)編號7和編號203內容:有兩位病人年齡分別是9個月及2歲的孩童,在施打點滴後4小時及約9小時後才被發現,在手背出現了腫脹甚至皮膚變色的異常現象,由於此事態比較嚴重而引發院方的注意與病安通報。


這類異常事件其實在國內一點也不罕見,通常與怠忽照護或護理人員的經驗不足相關,加上院方說明及公關人員,如有處理不當就有可能演變成醫糾,尤其在醫預法已經正式上路的今天。
學習重點是,點滴漏出在血管外(滲漏)或稱漏針,是指應注入血管內的藥物不慎外漏至血管外,而導致組織傷害,其預後將依其劑量、藥物溶液的酸鹼度及刺激性,而會產生不同程度的症狀,但不一定會出現嚴重疼痛,如果未被及早發現並經適當處置,則有可能後果嚴重而被追究責任。


延誤發現的原因很多,包括軟針cannula根本未被正確置入血管內,而誤以為已留置成功並加速全開灌注,或是因為固定方法不妥加上病人好動而移位,皮膚症狀也可能包括潰瘍、水疱、腫脹、如太晚被發現,嚴重者還可能導致皮膚壞死、手指汎紅或冰冷甚至需要多次開刀或補皮,這樣的醫療不良事件有可能成為醫療糾紛甚至被媒體報導。


結論是,照護者必需瞭解,輸液幫浦警報器的功能只是為了監測「點滴是否有阻塞」,或點滴管路內壓力是否有異常高的現象而已,並非extravasation detector,所以無法正確告知使用者(照護者)在病人身上是否已出現「漏針」的事實,而且原則上Alarm也不會叫。此外, 點滴固定的技巧和觀察,也就是定期巡視點滴部位附近的皮膚狀態,也很重要!
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