2013-4-26

        我應該改變了全世界關於急性壞死性胰臟炎的最新外科治療方法，但卻一直沒機會將此過程記錄下來，二個星期前觀賞日本NHK之特集-日本國寶“曜変天目茶碗”敘述日本與大陸的陶藝家費盡心思用盡辦法想讓曜変天目茶碗的製作方法重現於現在時福建南平的陶藝家孫建興說出這句“給我一次偶然我就能讓它變成必然”讓我再次感受道類似“朝聞道夕可死”樣不可原言喻般同頻率的振盪，這是我們所有醫師或科學家應該具有但卻殘缺或常被忘卻的精神。

        曜変天目茶碗是南宋（12~13世紀）時代、福建的建陽市的建窯燒出來的陶器，作者不詳，世界僅存三件全在收藏於日本並被指定為国寶，為何中國已無則不明。那裡的窯延山坡地形而建非常大一次可燒十萬件陶器，為何無法再次燒出同樣作品也一樣是個謎。曜変(中文-耀變)應該是由「窯変」(一說「釉変」，日文發音相同)而来，燒窯時偶然引起的変化，漆黒的釉面產生成群斑紋狀的結晶、因角度及光線的不同會反射出非常自然、美麗的瑠璃色光茫。天目茶碗之名則由

日本禪僧留学中國禪宗的中心-浙江天目山-時學到的喝茶習慣，返國時將茶碗帶回日本而得名。

        現在日本及中國都有陶藝家想以科學的方法讓曜変天目茶碗重現，雖然有些接近但仍尚未成功，有人更以為這現象是偶像的，無法必然的複製，覺得無聊而放棄努力。

        但是“給我一次偶然我就能讓它變成必然”的機會在我的外科生涯也發生過數次在此想將其記錄下來，希望有機會能成為歷史的一部分。

急性壞死性胰臟炎的最新外科治療方法

        1995我由日本返台到現在的醫院任職，內科的醫師也在摸索我能做的工作，於是將因外科治療死亡率過高而不再轉給外科的急性壞死性胰臟炎病患轉給我治療。首先3位病患以傳統的開腹清創引流的方法處理，因為我在日本有接受重症加護病房的訓練，雖然手術後很難照顧但皆能成功的讓病患痊癒出院。因此漸漸也有外院不敢處理而轉介給本人的病例出現。第四位病患是一位善化國中的退休校長，在南部地區巡迴各大醫院二個月治療壞死性胰臟炎，沒有醫師敢替他做外科手術，內科治療方法也被宣佈無效，每天發高燒，白血球飆高，血小板降低，已呈敗血症狀態，血壓也逐漸降低。病患來我的門診求診，讓他住院後其妻立即下跪求我開刀，我趕快將她扶起來答應她我會儘力處理。翌日以上腹部正中切開法(傷口約15公分)打開腹腔後卻發現手術非常簡單，病患手術後馬上回復正常沒幾天就出院。不是我技藝高超，而是“時機”巧妙，巡迴各大醫院“二個月”是關鍵，使得手術變成非常簡單。胰臟周圍應該已壞死的組織已經變成液體(液化)的膿瘍並且被因發炎反應而變厚的後腹膜完整的包住，當日的手術僅僅將後腹膜切開一小部分切口並置入一條引流管而已。此病患手術簡單，手術後復原迅速，短期可出院等過程完全地顛覆傳統的方法及經驗，讓我想起小時罹患頭瘡的治療，也浮現“臭頭朱洪武”的傳說。小時候頭瘡的治療是貼膏藥直到硬塊的頂端引起化膿，頭皮變薄，然後破皮，膿液流出，頭瘡的腫塊就會很快的縮小而治癒，但現在已看不到這樣貼膏藥加速化膿(先進?或落後?)的治療方法了。

        問題是這等待“液化”期間病患是否能存活?我將本院內科治療過的病歷重新回顧，並搜尋世界相關的文獻(有論文報告延後二個月，結果良好)，慎重檢討後我認為可行，立刻將此想法告訴內科醫師將住院後的病患先以內科治療為主，我每週會去觀察病狀，若需緊急手術我隨時待命(註-台灣此時尚無人體試驗委員會之實施)。結果發現等待“液化”期間約三星期，沒有病患需要緊急手術，期間也有少數病患與當時主流“不手術治療，無法存活” 的主張逕庭，在等待期間痊癒，無需手術治療。若無等待“液化”的想法出現，無需手術治療有機會痊癒之事實也就無法發現，主流的歐洲或美國外科醫師的錯誤政策支配世界醫療的時間就會更加延長。

        “液化”後的後腹腔膿瘍會擴展至左側腹肌肉旁邊離皮膚約3~5公分處，因此只要按照腹部電腦斷層顯示之方向由左側腹肋骨下方之腹壁皮膚做3公分左右的小切開口就能將肌肉及後腹膜組織切開，並以食指或鈍的器械將膿包壁打開，然後延著已經“液化”的途徑可以將一條最大口徑的引流管放置於胰臟頭部附近(若未液化則無法完成此步驟)，最後將此引流管留在皮膚外之部分以針線固定於皮膚。，傷口及引流管則以普通使用的人工肛門袋套住收集排出的膿液。

        這種治療方法是我首創，1998年台灣消化系外科秋季醫學會議由本院主辦，二大主題中之一就討論急性壞死性胰臟炎的外科治療方法，有八間醫學中心各自提出此病的治療方法及成績，我代表本院發表我的方法並解釋其理由。會後不久與我合作的內科醫師就接到他的學長(北部有名醫院的胰臟外科專家，也在此會議中發表他們使用美國哈佛大學附屬醫院-MGH麻省總醫院-方法的結果)來電說我的方法是“亂做的”。同年聖誕節此內科醫師接到一封他的友人(一位華裔外科教授，當時正在訪問本院順便聽講)由德國柏林自由大學外科教授寄來的聖誕節賀卡提到此次的演講，稱讚我的方法最傑出。如此極度不同的評語也反應出兩位不同名醫的深度與判斷。

        由1997年我開始將此新方法鍥而不捨地投稿於各頂尖的雜誌，但一直都被退稿，直到2006年在日本橫濱的國際外科醫學會遇到哈佛大學另一附屬醫院- BWH(Brigham Women Hospital)-的外科主任，我向他解釋我的新方法也提及十年來一直被退稿，他說他是消化疾病及科學(Digestive Disease and Science)雜誌之主編並邀請我投稿。我投稿後，立即被接受刊登，半年後一位紐西蘭奧克蘭大學外科教授(Prof. John A Windsor)於有名的英國外科雜誌的首頁文章(leading article)中預告以微創取代傳統大手術治療的時代來臨，並引用我的等待“液化”方法。過三個月後世界第一名的消化系雜誌“胃腸”(Gastroenterology)也發表急性壞死性胰臟炎的最新治療指引，關於外科治療有三個重點1) 等待“液化”2)手術時機延後至>2星期3)由左側腹處理4)可用微創取代傳統大手術做清創等。這些重點都包含在我十年前發現的方法內。尤其“等待”“至”“液化”(delay until liquefaction)的口號是我首創，利用網路google search可以證明。至此，上述二位名醫的深度與判斷也就可以有答案分出高下，“聞道”時腦內需有“感受器”(receptor)，若有則會有類似“夕可死”般共振之愉悅感覺，若無則完全無感或甚至產生逆向振盪。

        2009我去美國訪問長女就讀新設立的醫學院(Cleveland Cclinic Lerner College of Medicine -http://my.clevelandclinic.org)，順便去附屬醫院(全美國排名第四，心臟內外科排名第一)參加臨床活動，手術及病房迴診。首日晨會是死亡病例討論，其中就有一位因此病之典型過程而死，住院醫師以英文快速報告，也沒人要特別發表意見，不要一分鐘即將結束這病例的討論時，我也無法顧忌我是第一天參訪沒人認識，英文不好的外國人，立即舉手詢問可否發言，主持人說OK，我就解釋我的方法並說我“一般”(usually)情況下可以救活這樣的病人。我突然的發言當然引來滿堂醫師的側目，尤其是與我同時坐在後排的年輕住院醫師，縱使在先進的美國也不敢挑戰主治醫師的權威(事後才知道這位主治醫師非常自負，有權威，無人敢惹)，但我得到非常機智而且模稜兩可的回答“usually is not good enough”即“一般”並不夠好。會議結束後有一天秘書安排的行程是跟這位醫師一天，正好是他的手術日，其中正巧又有一位這樣的病例因上次接受手術後病情(敗血症)未能改善，將再次以腹腔鏡方法做清創手術。病人未出現前這位主治醫師問我意見如何，我說腹腔鏡清創會有危險的出血，最好不要做，我更告訴他清創是沒意義的可以不要做。但他執意要做，病患推進手術室時我才發現上次的手術就是類似我的方法，難怪我的意見他聽不進去。與我不同處是引流管口徑稍微小了一些，另外傷口也太小，約1公分，並且被密縫。他做腹腔鏡清創手術途中由胰臟組織開始冒血，他突然說要聽我的意見，我說停止清創，將傷口加大。他馬上由傷口上方向上切開三公分，我立即補充因為需要靠地心引力做自然引流，傷口需在下方，他立即又向下切開三公分。接著改放最大引流管，皮膚切開處不縫合，保持開放，傷口及引流管則以普通的人工肛門袋套住收集排出的膿液等他也照做。手術後第三天我遇到那天跟刀的女住院醫師，她說那一天她嚇得半死亡，從來沒人敢對那位主治醫師如此說話，她也告訴我病人的病情已好轉並且出院了。幾天後我要離開此醫院前又遇到那位主治醫師，故意問他病患狀況，他勉強說已出院卻無感謝我之意思。我想我救了那位病人，但更有意義的是我將正確的治療方式傳給他，他在這一方面很有權威，也可更正確的去影響其他醫師及醫學生。真是功德一件!!

        同年冬天去越南河內參加 亞洲內視鏡外科醫學會，因1960年代河內大學有一位非常有名的肝臟外科醫師，因此透過友人的連繫得以去拜訪現在的外科主任暨醫院副院長。除了介紹我的直針肝臟手術給他們外，他們也提出一位急性壞死性胰臟炎詢問我的意見。胰臟周圍的壞死組織已“液化”，因上次接受開腹清創+由雙側背部引流手術後病情(敗血症)未能改善，已經請一位法國教授將於隔天再次開刀做清創手術。看了病患的資料後，我發現同樣的問題，即引流管口徑太小，傷口小，皮膚切開處被縫合，引流管被壞死的組織堵塞，敗血症狀持續。我告訴他們明天預定的手術對病患的傷害會太大，病人已非常衰弱可能無法撐過手術，術後死亡的機率高，最好取消。只要將背部傷口加大讓地心引力做自然引流，皮膚切開處不縫合，保持開放，使用人工肛門袋套住收集排出的膿液自然可痊癒。因我預定隔天即將飛離越南，不可與法國教授討論，也就無從得知此病患之後續結果，但我想他們不會因此而取消千里迢迢由法國請來教授的預定手術吧。

“一次偶然就能變成必然”之二將於另外一篇敘述