診斷與治療過程中實施鎮靜的病人安全問題 - 詹廖明義 ＊病人安全文化塾＊ - udn部落格
詹廖明義 ＊病人安全文化塾＊
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    診斷與治療過程中實施鎮靜的病人安全問題
    2009/04/27 10:45:27
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    最近與一些老同事在閒聊之際，突然發現台灣
    醫界在醫療安全(品質)上有一大漏洞，在此
    不得不藉由BLOG的力量提醒行內人士，
    期能喚起相關決策者的注意與改觀。

    原來在先進國家，執行鎮靜/止痛
    (有時兩種藥物都給)的工作是交由麻醉科人員
    或有額外具備特殊資格者去負責執行，
    但麻醉科人員雖有執行這個工作的知識與技術，
    往往缺乏足夠的人力去應付所有這些業務
    (如內視鏡檢查、孩童要做CT、MRI、EEG檢查、
    拆線、上石膏、心臟超音波、牙科治療.....)所以在
    台灣，硬著頭皮去幫病人催眠或給迷魂藥把病人
    "弄昏"的醫護人員卻大有人在！

    他們不見得有鎮靜/止痛的生理及藥裡方面的正確
    知識，也大部分沒有監測病人及緊急處理呼吸道
    問題甚至實施心肺復甦(CPR)的技能，
    尤其是小BABY，這樣的傻膽量，可以比喻為
    "瞎子不怕槍"，事實上早就不該這樣冒險
    且覺得不妥的人應該很多，但一般人卻常有一種
    迷思就是以為這種運氣不佳的事不至於那麽巧
    發生在我們家或親人身上吧！
    所以災難的來臨也是一樣，沒去預防它，反而
    心存僥幸與它睹看看的人也不少。

    但我們要切記醫療是沒有絕對的，
    "莫非(Murphy)的定律"告訴大家會出錯的事
    就是有可能會錯！

    硬著頭皮去執行不能真正勝任的工作，
    如臨時派一位一般病房的護士去NICU代班，
    就有可能遭遇致命的給藥錯誤，
    這叫做Out- Of- Role Error。外行人惹的禍！
    但責任歸屬呢?

    曾經有一個案例，一位年僅兩歲的病人需要做CT，
    結果醫令是由小兒科門診開立，卻是由注射室
    護士執行Chloral hydrate灌腸(一種常用在乳幼兒
    的催眠鎮靜劑)，該護士並未通過ACLS或PALS，
    也未曾問過小BABY的母親關於病史，
    NPO（禁食）的時間，更令人意外的，
    是給完藥後10分鐘不到就匆匆下班去了。

    爾後將近有一個小時，媽媽抱著小孩一直
    在院內散步等著讓他睡，最後還餵完牛奶才抱他
    去CT室完成檢查，一切過程都算順利，但病人在
    還沒醒來的狀況下，就被放射科護士告知可以
    回去了，隔天再來門診看結果。

    據小BABY的媽媽說，回家後娃娃又睡了將近
    五個小時才醒來，顯然很擔心，但也不知道
    這算不算是正常，各位認為呢？

    後來與該媽媽訪談後，證實在門診並沒有所謂
    真正的知情同意這回事，也沒有填同意書，
    只被簡單告知要先"灌屁股"，在門診區等候娃娃
    睡著了再去CT那邊報到，我們發現灌腸後
    ，根本沒有人去關心到底有沒有任何問題，
    從頭到尾沒有任何Monitoring(監測)，
    如血氧(SPO2)，也沒規則性的記錄，連由誰執行
    灌腸也沒留記錄，CT做完就直接讓病童回家了。

    打聽起來，似乎大部份的醫院都是這樣子
    對待病人，不僅是小孩子沒人權，醫療品質實在
    令人堪憂，也不難想像或許也曾有被隱暱而只是
    賠錢了事的案例。

    其實，在先進國家，同樣的案例可不是這樣處理！

    要填同意書，要確認NPO時間，要先問診，
    要有Monitor，並有記錄，且針對恢復過程有評估
    及有人負責Sign out的動作。

    雖然好像上述有170年歷史的老藥，還蠻安全的，
    文獻上確實强調不太會抑制呼吸是它的特點，
    但延遲醒來(2小時以上)可高達30%，
    另有7.5%會發生嘔吐，而且正常劑量也有死亡
    的案例報告，沒遇到當然不會怕，但還是不能
    太小看它的危險性！

    總而言之，由非麻醉科人員執行的鎮靜
    (conscious sedation or moderate sedation)，
    無論是給ketamine、midazolam、
    barbiturate、propofol或chloral hydrate，
    畢竟全都是高警訊藥物(High Alert Drugs)，
    絕對不宜由沒有能力處理緊急狀況的醫護人員
    執行。有時再搭配fentanyl,demerol,morphine等藥
    就真的死定了！

    這個多少已被濫用的醫療行為及離譜的制度，
    應可稱為亂象，從病人安全的觀點，
    煩請大家告訴大家，為了"以病人為中心"
    的崇高理念，不要忽略這些該做的細節，也請
    醫院相關評鑑委員不要忘記重視
    Safety issues of sedated patients！
    希望早日能有制度規範(於評鑑標準中明文規定)，
    以建立更完善的病人安全！

    其實TQIP的前身IQIP早就有相關監測指標，
    在台灣都快10年了，TJC(Joint Commission)
    也多年前就有規範，通過JCI評鑑的醫院
    相信都已建立制度，毫無爭議只有遵循，
    但我們還在爭扎？

    此外先進國家的麻醉、小兒、急診、放射科等
    學會在幾年前也都已發表Guidelines，但這些規範
    主要都是針對由麻醉人員以外的醫護同仁
    所執行時的準則，原則上把ICU及使用
    呼吸器病人，治療抽筋(convulsion)及真正的輕度
    鎮靜(minimal sedation)排除在外，但為了病人安全
    ( In the name of patient safety)，
    任何醫院都沒有不去跟進的正當理由，
    更何況積極推展國際醫療的台灣醫療水準
    (Standard of Care)更需要與國際接軌，
    不是嗎！？


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