在病人安全領域，放射科是高風險的地方，
意即容易出現醫療失誤的單位。
根據Patient Safety Tip of the Week的幾篇文章總括，
當ICU的病人被送往其他單位做處置時有1/3會
遭遇醫療不良事件(AE)，如是至CT室接受檢查的案例
則有71%會出現狀況 (Smith)。
這些包括各種管路(Endotracheal tube, drain, chest tube等)意外脫落(拔管)，或導致監測生命徵象的功能
及維持生命的給藥(Inotropics)突然中斷，嚴重者要做CPR，
但大部分的病人在搬運過程中也都常有明顯的生理變化。
Missouri(密蘇里)州立大學把此重任交給特別為此規劃的
團隊(ICU transport team)以後，據說把合併症發生率
大幅降低到15.5%，值得注目！
但有名的Cleveland Clinic則發表其為了降低運送中的風險，
特別引進Portable CT並公開試算的營收數據，結果認定為
有經濟效益的project(Masaryk 2008)。
此外在放射科發生的給藥錯誤，根據MEDMARX 2007
的統計分析，雖然整體而言案例並不算多，
但其中有12%被視為造成病人傷害的情形是其他單位
的大約7倍，顯然不可忽視！
尤其是至少有14個原因(2007年10月16日發表的Tip of the week)
讓我們必需要特別提高警覺這個可能出錯的環境，
很多給錯藥的烏龍事件都被收錄在ISMP的網站上，讀者可從
2002年以後開始search。
以上嚴重性就有足夠理由把它定位在"Site at high risk"，
以下則有更多在放射科可能發生的意外(人、事、物)包括:
1.病人身分弄錯，導致技術員照錯(人或部位)，
有時後果不堪設想
2.介入性治療就可能因此而施作錯誤，含左右邊弄錯，
因此有人建議要比照OR做TIME-OUT.
3.標記錯誤(左或右)導致糊塗的執行者(proceduralist)
也將錯就錯(開刀、放引流管、biopsy等)
4.顯影劑過敏反應(重度副作用發生率0.004%，死亡雖
微乎其微佔0.00025%，有氣喘、心臟病及對顯影劑
曾有過副作用者更要小心)
5.顯影劑造成的腎功能衰竭(contrast-induced nephropathy)
6.輻射線外洩(北部某市立醫院曾轟動一時)
7.讓孕婦曝露不必要的X光(因忘記確認)而可變成醫糾，
幅射防護不是只針對"要害"而已
8.MRI執行中的意外事故
(如心律調節器、支架、骨釘、點滴架、氧氣筒、
有導致死亡的案例)
9.病人從攝影台上跌落或在該環境中跌倒
(嚴重者要開刀，可想而知)
10.技師被X光機挾傷或cassette掉落病人身上
(運氣差，自由落體的定律)
11.在放射科(由非麻醉科)執行的鎮靜止痛，
尤其使用有危險的chloral hydrate、midazolam(Dormicum)
及pethidine(Demerol)等藥物後，疏忽監測病人狀況(不罕見!)
12.肝腫瘤電燒(RF ablation)時局部麻醉劑中毒(有死亡案例)
13.血管攝影時自動注入器(autoinjector)
操作錯誤導致致命的空氣栓塞
14.診斷錯誤延誤治療,有時真會要人命(雖然不是故意的)
15.Guidewire 斷在體內或被遺忘在體內
16.消毒沒做好導致感染(傷口、B肝、C肝、HIV、
大家還記得虐疾malaria事件吧！)17.顯影劑漏出血管外(extravasation)造成皮膚受傷.
18.MRI的冷卻液體(coolant)即Helium意外噴出(quenching).
總而言之，的確放射科還有很多潛在風險，
它被比喻是在院內可發生所有病安事件的縮影(microcosm)，
也可與OR、ER及ICU併列是重點稽核的地方，
難怪書本上建議執行安全巡查Walkrounds的主管，
不妨到這個High Risk Area多走個幾趟，
訪查委員也別忘了它對於病安的存在的重要性喔！
