肌肉鬆弛劑

侯志恭, M.D., Ph.D.

奇美醫學中心神經內科主治醫師

部定嘉南藥理科技大學助理教授

肌肉鬆弛劑是包括多種範圍非常廣泛的藥物，而且人們運用它也有很久遠的歷史。最早的肌肉鬆弛劑，應該是古代用的箭毒，塗在箭尖，敵人被射中後，就會全身癱瘓，無法呼吸而死亡。不過當初發現的目的是用來殺人，現在則是被廣泛的運用在以醫治為目的之上。廣義的肌肉鬆弛劑，包括了骨骼肌鬆弛劑和平滑肌鬆弛劑,如用在消化道或泌尿道痙攣者。本文的重點，將著重在前者，而且是討論平時門診中時常開立的藥為主。至於全身麻醉常用的肌肉鬆弛劑，則並非在此討論之列。

目前口服肌肉鬆弛劑最常使用的範圍，主要有兩大類：

(1) 因神經系統病變而產生的肌肉張力緊縮，包括了痙攣(spasticity)、僵直(rigidity)和肌張力不全(dystonia) 。這些大多是因為上神經元(upper motor neuron)，即腦或脊髓的病變所引起。臨床上常見的有：腦性麻痺(cerebral palsy)、中風(stroke)、多發性硬化症(multiple sclerosis)、腦損傷(traumatic brain injury)、脊髓損傷(spinal cord injury)等，易產生肢體痙攣(spasticity) 。原發性或續發性的巴金森氏症(Parkinsonism)則造成肌肉僵直(rigidity) 。肌張力不全(dystonia)則包含了斜頸症(cervical dystonia)、半面抽慉(hemifacial spasm)、眼瞼痙攣(blepharospasm)、多發性肌張力不全(multifocal dystonia)和書寫痙攣(writer’s cramp)等。

(2) 因周邊骨骼肌肉急性或慢性的牽扯、壓迫、拉傷、或慢性姿勢不良緊張引起的肌肉纖維痛(fibromyalgia)或肌筋膜疼痛(myofascial pain),合稱可稱為 (painful muscle spasm) 。如緊張性頭痛、後頸肩胛痛、下背痛、四肢痠痛、關節疼痛等等。而夜間睡眠抽筋(nocturnal leg cramps)也是有不少病人會經歷到的。

至於臨床上常開立的肌肉鬆弛劑，因腦或脊髓病變而引起的神經性痙攣，主要有baclofen (Befon)、dantrolene(Dantrium)以及tizanidine (Sirdalud) 。因疼痛性肌肉痙攣者，有benzodiazepam（以diazepam (Valium)、clonazepam (Rivotril)為主）、chlorzoxazone (Solaxin)、mephenoxalone (Dorsiflex)、chlormezanone (Tensolax)、orphenadrine (Norflex)、carisprodol (Soma)、methocarbamol (Robaxin)、cyclobenzaprine (Flexeril)、metaxalone (Skelaxin)等。

由於後四種在台灣尚未大規模引進，我們就除了這四種藥以外，一一來做簡單的介紹.此外，最近極為流行的botulinum toxin A (BOTOX)肉毒桿菌素注射，也是用來治療肌肉痙攣極有效之藥，將在最後一起討論。

Baclofen：

Baclofen是類似g-aminobutyric acid (GABA)傳導物質的藥物。因為GABA抑制腦和脊髓突觸的傳導，進而減少肌肉過度收縮。長久以來，它就被運用在中風或多發性硬化症病人的肢體攣縮。其劑型為口服，5至10mg，一天三至四次。最高可到達一天總劑量100mg。然而跟大多數的肌肉鬆弛劑一樣，它會抑制中樞神經而造成嗜睡現象，只是它的鎮靜副作用跟diazepam比起來已經輕微許多了!在脊髓受傷而半身癱瘓的病人，我們可以給予以機器幫浦控制的baclofen脊髓注射法 (intrathecal baclofen) 。這種精細的控制可以一方面減低下肢的踡縮，一方面也較不會引起嗜睡的副作用。至於它對於骨骼肌肉纖維痛(myofascial pain)是否也可改善，目前尚無定論。

Dantrolene：

作用是直接抑制肌肉細胞上的鈣離子通道，而促使肌肉放鬆，同樣可用在中風，多發性硬化症，腦性麻痺等引起的spasticity。由於機轉與baclofen不同，對於嚴重的spasm病人，兩種藥還可以併用。劑型有口服或針劑。由於此藥可能有致癌的危險，或引起嚴重的肝功能受損，目前並不是用得很普遍。雖然針劑對於因麻藥引起的惡性發燒(malignant hyperthermia)，或因精神安定劑而導致的neuroleptic malignant syndrome有不錯的效果，但仍在緊急情況下偶爾才使用。

Tizanadine：(或作 Tizanidine)

此藥是作用在中樞神經的a2-adrenergic受體，抑制脊髓內的運動神經元來達到肌肉鬆弛的效果，其治療也是針對因中樞神經病變(中風、脊髓受傷、多發性硬化症等)而引起的spasticity來改善。一般劑量是4mg，一天三次，最高為每天24mg。它可以被單獨使用，但若有必要，也可以和baclofen合併使用達到更好的效果。常見的副作用是口乾，嗜睡，但已經比diazepam輕微許多。只是若與baclofen或其他鬆弛劑合併使用時，要特別注意嗜睡副作用可能會有相乘的結果！更嚴重者會影響到肝功能。因此建議第一，三個月要監測肝功能，而後約每半年驗一次。另外，它也有輕微的降血壓效果，因此血壓也必需經常測量。

Diazepam 及 Clonazepam (Benzodiazepam)：

Benzodiazepam是藉由加強GABA受體來成為中樞神經(尤其是腦)之抑制劑，因此它的主要是作為鎮靜劑，次要作用才是放鬆肌肉。所有的benzodiazepam都可以放鬆肌肉，但短效型者基本上因鎮定作用發揮很快，以致肌肉鬆弛效果並不明顯.所以長效的Diazepam或clonazepam較具有肌肉鬆弛的效果.由於是鎮靜劑，故病人可能會極為嗜睡，又具有上癮的可能性，所以醫師多數不會以此種藥來作為治療肌肉痙攣的第一線用藥。除非是像腿部夜裡抽筋或腿部抽動等跟睡眠有關係者，clonazepam在此的效果就相當不錯。至於diazepam對於僵直性症候群患者(stiff-person syndrome)的療效相當不錯。

Chlorzoxazone：

作用機轉尚未確立，但可能與鎮靜作用有關。主要作用於脊髓及腦下皮質部位，抑制產生及維持骨骼肌痙攣的多重突觸 (multisynaptic) 反射，減輕骨骼肌的痙攣，解除疼痛並增加患部肌肉的活動力。口服後 1 小時開始作用，藥效可持續 3-4 小時。代謝迅速，主要以 glucuronide 結合物於尿中排出。半衰期約 1 小時。他對於解除急性骨骼肌肉疼痛引起的不適，作為休息與物理治療的輔助療法有不錯的功效。副作用仍是會造成嗜睡,而且少數病人會疑似引起肝損傷。成人劑量約為200mg tid-qid。嚴重骨骼肌肉疼痛的初劑量為 500mg tid-qid。

Mephenoxalone

此藥經由抑制神經衝動的傳導通過，導致骨骼肌痙攣的反射弧而產生骨骼肌鬆弛作用。它能有效地消除骨骼肌收縮或痙攣所產生的疼痛，以及因經由神經系統作用產生肌肉鬆弛而緩解引起疼痛的肌肉攣縮及痙攣，故風濕痛、斜頸、腰痛、肌痛、肌肉僵硬等患者服用後可以得到舒緩。一般劑量是200mg tid-qid。

Chlormezanone

作用機轉尚未確立。Chlormezanone 藉緩和輕度焦慮而改善情緒，一般不會造成神智不清。它並不直接鬆弛緊張的骨骼肌，但認為對肌肉痙攣狀況有助益。

服藥劑量因人而異，應由低劑量開始以避免過度鎮靜。一般成人為200mg tid-qid。15-30 分鐘後作用開始，藥效可持續 6 小時以上。半衰期為 24 小時。它有可能造成罕見但嚴重的Stevens-Johnson's 症候群及毒性表皮壞死，若真發生就應立即停藥。

Botulinum toxin

肉毒桿菌素與上述各種藥的作用和用法都不同。它是由肉毒桿菌分泌的毒素中分離出來的，作為一種神經-肌肉突觸傳導物質(乙烯膽鹼)的阻斷劑。它的用法為局部注射在痙攣的肌肉中，達到放鬆肌肉的目的。剛注射時並不會馬上產生作用，必須等候三至五天，一般在三到四週時達到最佳放鬆效果，共可維持四到六個月之久.最早發展時是用來治療眼瞼痙孿、斜頸症、斜視等.後來應用範圍越來越廣，如健保年初才通過給付中風後手部痙攣的治療。而且也有越來越多的醫師用它來注射頭皮治療偏頭痛，以及局部注射來治療該處的肌肉筋膜炎…更多的是用在美容方面來去除皺紋，不過這不在我們的討論範圍內。

注射肉毒桿菌素的好處是療效集中在局部，比起上述的藥都更行有效，而且也沒有鎮靜的副作用。壞處是價格貴，而且就算是最有經驗的醫師也必須花上2-3次以上的注射才能達到最佳的效果。

結論

肌肉鬆弛劑的療效一直都被許多臨床專家所質疑，認為是否只是安慰劑的效果。然而，根據美國奧瑞根州的一份報告顯示，以上所提的藥劑 (diazepam和botulinum toxin除外) 對於周邊肌肉的鬆弛都有相同的療效，而且都比安慰劑來的佳。至於中樞神經引起的spasticity，則是先前提過的baclofen、dantrolene 及tizanidine同樣有效。至於chlorzoxazone和dantrolene可能會引起嚴重的肝病，以及chlormezanon可能會引起Steven-Johnson Syndrome則須特別注意。至於久服成癮，似乎除了benzodiazepam之類的藥以外，其他都不受影響。

畢竟藥物治療並不能解決所有的問題。適當的休息，熱敷，按摩，正確的姿勢，持續的復健，再加上輔助性的肌肉鬆弛劑及非類固醇消炎劑等，才是對抗肌肉筋膜發炎及肌痙攣的有效治療途徑。

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美時藥訊-肌肉鬆弛劑有效性的探討 2014.04.10

肌肉鬆弛劑 (Skeletal muscle relaxants) 可分成兩類。

Antispastic：如Baclofen (Befon)、Tizanidine (Sirdalud)、Dantrolene (Dantrium)等。用於因神經系統病變而產生的肌肉張力緊縮，包括了痙攣 (spasticity)、僵直 (rigidity)。臨床上常見的病因有：腦性麻痺、中風、多發性硬化症、腦損傷、脊髓損傷，以及巴金森氏症造成的肌肉僵直。

Antispasmodic：如Cyclobenzaprine (Musgud)、Chlorzoxazone (Solaxin)、Mephenoxalone (Dorsiflex)等。用於因周邊骨骼肌肉急性或慢性的牽扯、壓迫、拉傷、或慢性姿勢不良、緊張引起的緊張性頭痛 (Tension headache)、後頸肩胛痛、下背痛 (Low back pain)、四肢痠痛、關節疼痛等。

肌肉鬆弛劑於臨床上廣泛地被使用在緩解肌肉的疼痛，如下背痛、纖維肌痛(Fibromyalgia)、緊張性頭痛、肌筋膜痛 (Myofascial pain)等。然而，部分的肌肉鬆弛劑的療效一直都被許多專家所質疑，因為臨床試驗設計的嚴謹度不足，而被認為是否只是安慰劑的效果。

根據美國一份收錄101個試驗的整合分析報告顯示，Cyclobenzaprine、Carisoprodol、 Orphenadrine、Tizanidine對於周邊肌肉的鬆弛及Baclofen、Tizanidine、Dantrolene對於緩解中樞神經病變而產生的肌肉痙攣，確實有療效且都比安慰劑來的佳1。其中Cyclobenzaprine更是被研究最多的成分，證實其具有改善疼痛、肌肉痙攣、功能表現等效果2。而在另一項整合分析研究中(收錄14個試驗)，證據也顯示Cyclobenzaprine對於下背痛確實具有療效 3。

參考文獻

1. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2004;28(2):140-175.

2. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev.

2003;(2):CD004252.

3. Cyclobenzaprine and back pain: a

meta-analysis. Arch Intern Med. 2001; 161(13):1613-1620.