醫院8.3不符合事件詮釋- 不良事件
2012/05/26 00:30
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醫院8.3不符合事件詮釋- 不良事件
係指任何與組織之需要及正常或通常運作不一致者。通常,這些事件必須予以記錄及完成報告。這種嚴重的不一致事項也可被稱為「警示」(sentinel)事件,並須立即採取糾正措施。當不良事件係因一項錯誤所導致(如,預期可完成行動計劃的失敗或使用錯誤的目標達成計劃),則它可被認為是一種可預防的不良事件。
例子包括:
- 涉及病人/客戶、員工或第三方之人身意外傷害或意外死亡,
- 用藥差異(延誤、不正確的劑量、錯給的病人/客戶端/客戶、錯誤用藥)
- 意想不到的治療或程序結果
- 未預計留於病人/客戶體內的異物
- 未預期的神經功能缺損(入院時並不存在)
- 身份識別錯誤
- 錯誤的手術部位
- 關鍵設備的故障(不論有無對病人/客戶 /員工造成損傷)
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