聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張  三

男

**.*.*

A1********

○市○區○街○號

10樓

請填寫

對 造 人

 ○○社區管理

 委員會

 主委：○○○

○市○區○街○號

2樓

請填寫

上當事人間 相鄰關係 事件聲請調解，事件概要如下：

房屋門牌號： ○ 市 ○ 區 ○ 街 ○ 號10樓

發現有漏水現象之時間約於： ○ 年 ○ 月間

漏水處所：客廳、臥室、浴廁等處天花板                   （請載明漏水處所）

損害情形：客廳、臥室、浴廁等處天花板受損、傢俱發霉     （請載明損害情形）

一、聲請人係上開房屋：(請於【 】內打「V」)

【V】所有權人   【 】承租人   【 】其他身分

二、漏水可能原因：(請於【 】內打「V」)

    【 】管線年久失修 【 】裝潢施工不慎 【 】外牆龜裂

    【 】原因不明    

    【 】其他原因：

屬對造人應負責維護管理之社區頂樓天台公共區域的防水層年久失修所致

補充說明：

請貴會惠予協助調解，解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

 房屋權狀影本、漏水照片○張、財物損害清單

聲請調查證據

 此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：張三       〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉