聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

李 四

男

**.*.*

A1********

○市○區○路○號○樓

請填寫

對 造 人

張 三

男

○市○區○街○號

請填寫

上當事人間 租賃爭議 事件聲請調解，事件概要如下：

聲請人係 【 】出租人 【V】承租人  (請於【 】內打「V」)

租賃處：○ 市 ○ 區 ○ 街 ○ 號 ○ 樓 房屋

租賃期間：自 ○ 年 ○ 月○ 日起至 ○ 年 ○ 月 ○ 日止

租  期： 1 年  月

租  金：每月(期) ○元         押  金： ○元

因下列原因： (請於【 】內打「V」)

【 】積欠租金達  月尚未給付。

【 】租約到期，經依法通知終止租約而尚未搬遷。

【V】尚未返還押金。

【 】其他事由：

對造人(房東)以水、電費未繳及房屋要重新整理出租，須花錢僱工打掃為由，不願退還押金。

請貴會惠予協助調解，解決紛爭。

〈本件現正在      地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：        〉

證物名稱及件數

 租賃契約書影本

聲請調查證據

 此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：李四           〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉