聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

 ○○管理委員會

 主委：○○○

○市○區○路○號

請填寫

對 造 人

張 三

男

○市○區○路○號○樓

請填寫

上當事人間 民事請求給付管理費 事件聲請調解，事件概要如下：

聲請人係：【V】債權人   【 】債務人  (註：請於【 】內打「V」)

日期：  年  月  日 (註：單筆欠款請填本欄)

期間：○年○月○日 至 ○年○月○日間 (註：多筆欠款請填本欄)

積欠金額： ○ 元整。       清償期限： 年  月  日。

因下列原因：(註：請於【 】內打「V」)

【 】已逾清償期限，債務人尚未清償欠款。

【 】已逾清償期限，債務人僅清償部分欠款。

【 】債務人經濟狀況欠佳，請求協商還款方式。

【V】其他事由 (請說明)：

聲請人維管之社區，因對造人係該社區之區分所有權人，惟自○年○月起至○年○月止，對造人均未繳納管理費。

懇請  貴會惠予協助調解，以解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

 存證信函影本

聲請調查證據

此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：○○管理委員會  主委：○○○   〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉