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實　驗　室　檢　查(LABORATORY EXAMINATIONS)

A.HIV抗體檢查（Serological Test for HIV Antibody）：□陽性（Positive） □陰性（Negative）

□未確定（Indeterminate）

   ａ.篩檢（Screening Test）：   □EIA  □Serodia  □其他（Others）______________

   ｂ.確認（Confirmatory Test）：□Western Blot     □其他（Others）______________

B.胸部X光檢查肺結核（Chest Ｘ-Ray for Tuberculosis）：（妊娠孕婦可免接受「胸部X光檢查」）

   □正常（Normal）    □異常 ( Abnormal ) ______________________※限大片攝影（Standard Film Only）

C.腸內寄生蟲（含痢疾阿米巴等原蟲）糞便檢查（採用離心濃縮法檢查）（Stool examination for parasites includes Entameba histolytica etc.）(centrifugal concentration method)：

   □陽性，種名( Positive, Species ) ______________________  □陰性（Negative）

D.梅毒血清檢查（Serological Test for Syphilis）：□陽性（Positive）□陰性（Negative）

   ａ.□RPR   ｂ.□VDRL  ｃ.□TPHA/TPPA   ｄ.□其它（Other）         

E.麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢驗報告或預防接種證明（proof of positive measles and rubella antibody titers or measles and rubella vaccination certificates）：

   a.抗體檢查（Antibody test )  麻疹抗體measles antibody titers     □陽性 Positive     □陰性 Negative

德國麻疹抗體rubella antibody titers  □陽性 Positive     □陰性 Negative

b.預防接種證明 Vaccination Certificates 

□麻疹預防接種證明Vaccination Certificates of Measles

□德國麻疹預防接種證明Vaccination Certificates of Rubella

   c. □經醫師評估，有接種禁忌者，暫不適宜接種。(Having contraindications, not suitable for vaccination)