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類風濕性關節炎康復鍛煉
2021/07/27 15:58
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摘要:主要累及手、足等小關節,也可累及任何有滑膜的關節、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。這是一種發病率高、致殘率高、死亡率低的疾病,其發病急、癥狀復雜、病程長,可反復出現一時性緩解或加重,逐漸轉為慢性。

類風濕性關節炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以慢性、對稱性、多關節炎為主的全身性的結締組織疾病。病因目前尚不清楚,可能是一種自身免疫性疾病。主要累及手、足等小關節,也可累及任何有滑膜的關節、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。這是一種發病率高、致殘率高、死亡率低的疾病,其發病急、癥狀復雜、病程長,可反復出現一時性緩解或加重,逐漸轉為慢性。

【診斷標準】

1、晨僵至少1小時,持續至少6周。

2、3個或3個以上的關節炎腫脹持續至少6周。

3、腕關節、掌指關節或近側指間關節腫脹6周或以上。

4、對稱性關節腫脹。

5、手的X線照像應具有典型的類風濕關節改變而且必須包括糜爛和骨質脫鈣。

6、類風濕結節。

7、類風濕因子陽性。

具備上述4項即可確診。

【鑒別診斷】

1增生性骨關節炎發病年齡多在40歲以上,無全身疾病。關節局部無紅腫現象,受損關節以負重的膝、脊柱等較常見,無游走現象,肌肉萎縮和關節畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成,血沉正常,RF陰性。

2風濕性關節炎①起病一般急驟,有咽痛、發熱和白細胞增高;②以四肢大關節受累多見,為游走性關節腫痛,關節癥狀消失后無永久性損害;③常同時發生心臟炎;④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質酸酶均為陽性,而RF陰性;⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。

3結核性關節炎本病可伴有其他部位結核病變,如脊椎結核常有椎旁膿腫,二個以上關節同時發病者較少見。X線檢查早期不易區別,若有骨質局限性破壞或有椎旁膿腫陰影,有助診斷,關節腔滲液作結核菌培養常陽性,抗結核治療有效。

【康復評定】

1關節活動范圍的評定;

2肌力評定,多采用血壓計法測定握力。將水銀柱式血壓計袖帶卷折后再充氣達壓力30mmHg,令患者用手在無依托的情況下緊握氣囊,將得出的讀數減去30mmHg即為實測握力數。取連續測量3次的平均值。以同樣方式可測出手指捏力和夾力。

3疼痛的評定除了可進行目測類比法(VAS),尚有專門針對RA關節壓痛而設計的各種關節指數評定方法。常見的有:(1)Ritchie關節指數:通過對指定關節(雙側手近端指間關節、腕關節、肘關節、肩關節、膝關節等28個關節或更多關節)進行壓診,視其產生的反應對每一關節評分。評定標準:無觸痛“0”分;有觸痛“1”分;有觸痛且觸之患者有躲避“2”分,有觸痛且觸之患者有躲避并回縮“3”分。將各關節評分合計即為Ritchie關節指數。

關節不穩定;(2)腕關節①橈尺關節半脫位;②垂腕;(3)肘關節屈曲畸形,前臂旋前;(4)肩關節內旋、內收、前屈畸形;(5)足蟅趾關節半脫位;(6)踝關節腓側偏、踝內外翻;(7)膝關節股四頭肌廢用性萎縮、屈曲畸形,膝關節內外翻;(8)髖關節①屈曲畸形;②內收外展障礙;(9)頸椎環樞關節半脫位、斜頸畸形。

5步態分析①兩腿長度不等所致跛行;②髖關節活動受限步態;③馬蹄足畸形步態;④疼痛性步態

6功能障礙及其嚴重程度的評定最為常用的是類風濕性關節炎功能指數

Ⅰ級日常活動不受任何限制,能完成日常一般活動

Ⅱ級能完成一般生活自理活動和職業活動,但業余活動受限制

Ⅲ級能完成一般生活自理活動,但職業活動和業余活動受限制

Ⅳ級一般生活自理活動、職業活動和業余活動均受限制

【康復治療】

一基本原則

藥物、夾板、休息控制炎癥。

運動療法保持關節活動范圍、肌力和耐力。

功能訓練包括應用適應性和輔助性器械。

教育患者加強關節保護。

注意采用能量節約技術。

強調疾病自我治療。

必要時應用矯形器。

心理、休閑、業余愛好的干預治療。

二不同階段的康復治療

(一)急性期目的:緩解疼痛和肌肉痛性痙攣;預防畸形;保護非受累關節的活動范圍;受累關節的休息;保持肌力和預防心肺并發癥等。

1.正確休息根據炎癥的嚴重程度和范圍,可臥床休息1~3周。

(1)全身性休息急性期患者需要全身絕對安靜休息。臥床應注意良好體位,枕頭不宜過高。盡量避免用軟床墊,以免臀部下沉,引起雙髖關節屈曲畸形。有時為減輕疼痛,于雙膝下方放置枕頭,但易使膝呈屈曲攣縮。避免足下垂,可鼓勵患者定期定期將雙足前部蹬于床端橫檔處。仰臥與側臥交替,側臥要注意頸椎過度前屈所致畸形。臥床時間不宜太久,一旦炎癥控制后應迅速施行運動療法。

(2)局部休息急性炎癥滲出的關節應用夾板制動于最佳功能位置,且固定期間,每日應除去夾板,作關節活動范圍的訓練,主動式或主動輔助式均可。

各主要關節最佳功能位置如下▼

髖關節:5°~10°屈曲固定,旋轉取中位。膝關節:5°~10°屈曲固定。踝關節:保持中位。肩關節:取屈曲30°~45°,內旋10°固定。肘關節:取屈曲70°~80°,前臂旋后10°~15°位固定。手:掌指關節取屈曲30°固定。拇指應取外展位。下頜關節:盡可能保持上、下齒距0~50px的活動范圍。頭部:取垂直前視位。

(3)病變關節的保護:①多關節受累時,盡可能使用大關節的活動

(3)注意保持良好的關節位置。站立時頭部應保持中立,下頜微收,肩取自然位,不下垂、不聳肩,腹肌內收,髖膝踝均取自然位。座位時采用硬墊直角靠椅,椅高為雙腳平置地面。

2.藥物治療

用藥原則為選用可迅速控制炎癥、預防關節損害的藥物。根據病情變化可聯合用藥。

一線藥物,非甾體類消炎止痛藥(NSAID):可選擇應用對乙酰氨基酸、布洛芬、雙氯酚酸等。

(2)二線類藥物(DMARD):又稱為改變病情藥物。可以選擇甲氨喋呤、環磷酰胺、硫唑嘌呤等。

(3)三線藥物--腎上腺皮質激素:NSAID療效不佳時短期加用潑尼松;重癥者可短期使用大劑量潑尼松或地塞米松。

(4)免疫調節劑:這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定,一般與其他抗風濕藥聯合用,常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。

(5)藥物關節腔內注射:可采用糖皮質激素對病變關節進行關節腔內注射,但每一關節注射次數<3次/年。

3理療法

冷療法:可采用冰袋、冷水浸浴等。

紫外線療法:根據不同的病變部位,可用劑量為Ⅲ級(中紅斑量),即強度為5個生物劑量的紫外線照射。以后每次較前一次劑量增加75%,每星期一次,4~6次為一療程,照射面積包括關節近心端和遠心端肢體的25%。配合抗風濕藥物治療時,有增強藥物療效的作用。如有骨質疏松,可試用全身紫外線照射

紅外線療法:可改善局部血液循環、促進局部滲出物的吸收、減弱肌張力、鎮痛和消炎。當病灶較深時采用短波紅外線和可見光,急性疼痛時則以長波紅外線為宜。

4運動療法:臥床休息階段主要是保持肌力和功能

一旦炎癥有減退的跡象(如ESR下降)即可開始受累關節的等長訓練,一般2次/天,每次重復3~4次收縮;與畸形反向的肌肉(臀肌、股四頭肌、踝跖屈肌、肩伸展肌、肘伸肌、腕伸肌和指屈肌)收縮宜多些;只要可能,即在治療師指導和支持下進行非受累關節全關節活動范圍的主動運動;訓練應逐漸增加重復次數、改變為主動訓練、加大關節活動范圍和徒手阻力;呼吸訓練時保持肺功能的重要基礎。

(二)恢復期:目的:進一步緩解疼痛;恢復和增加日常活動能力

(1)緩解疼痛的方法:用毛巾包裹碎冰塊的冷療方法可用于減輕關節腫脹、緩解疼痛,特別是膝關節。用蠟療緩解手部的疼痛,特別是在運動訓練前。溫熱療法適用于殘留的疼痛,尤其是由活動所誘發的疼痛,主要采用短波和濕熱袋等。

(2)恢復和增加日常活動能力的方法:主要采用運動療法,強調日常活動訓練程序,要求每一關節均為最大活動范圍;若主要肌群不能等張收縮5次,則進行等長收縮;休息和運動的時間比例可根據個體情況和關節損害程度、失能情況而定;規律的運動療法訓練同時可促進健身、增強心肺功能;注意休息不是簡單的坐下而是處于放松體位。

(三)慢性期:目的:進一步緩解疼痛;預防和矯正畸形;保持患者生存質量

(1)低中頻脈沖電療法:其中間動電流療法常用鎮痛和促進局部血循環,適用于RA繼發纖維肌痛癥者;等幅中頻正弦電療法可松解粘連,對關節囊肥厚或關節粘連效果較好;調幅度為50%,差頻為50Hz的全波段正弦調制中頻電療法可以起到明顯正性肌力的作用。

(2)微波加熱療法:一般用于解除肌肉痙攣。

(3)磁療:病變部位比較淺表時選用交變磁場中的旋磁法,病變較深時多用交變脈沖磁場或恒定直流磁場。

(4)矯形器的應用

1)上肢矯形器:分固定式(靜止性)和功能性(可動性,即裝有彈簧或其他具有彈性結構的裝置)兩大類。如固定式手指制動器、天鵝頸矯正環、固定式手部制動器、固定式腕部矯形器和功能性手指矯形器等。

2)下肢矯形器:一般有鞋底搖桿、跖骨桿、鞋底楔塊、軟跟矯形鞋等。

3)日常生活訓練用具和自助具:如加長衛生器、穿衣杖、穿鞋器、穿襪器等。

4)助行器具:主要為幫助行走的拐杖或手杖。

(5)健康教育

1)日常生活指導:有關休息、體位、病變關節保護等。營養方面應多進食富含蛋白質和維生素類的食物。

2)就業指導:可根據患者具體情況和能充分發揮的工作技能選擇職業,一般可勝任腦力勞動、辦公室工作或縫紉、刺繡、編織、書寫等工作。

(6)心理治療:針對患者可能存在的心理問題進行評定和治療。

(7)手術治療:對已產生畸形、藥物和康復措施無法解決的功能問題,可進行外科手術矯治,包括滑膜切除、關節置換等。

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