繼台大醫院與中國醫藥大學附設醫院爆出洗腎接錯管路事件,台南醫學中心成大醫院洗腎室竟也出錯,而且不是誤用自來水,居然是漂白水,十分離譜。對此,衛福部表示,該三家醫院洗腎機接錯管事件都是屬於人員疏失,會將其分析改善經驗提供其他的醫院來參考借鏡;此外,目前《醫療事故預防及爭議處理法草案》已送立法院審議中,此法通過後,若有重大醫療事故發生,未照規定通報將會有罰則。
北中南醫學中心皆發生洗腎出包事件,令民眾心慌。衛生福利部醫事司長石崇良表示,只要是人為就有出錯的機會,但是醫療的過程攸關病人的生命跟健康,所以需要更多的注意跟小心,這三起事件基本上都屬於人員的疏忽,但有些處理的機制很好,如成大醫院,因為機器本身設置有防錯機制,所以讓錯誤發生後可以及時阻擋,不會影響到病人,這就是所謂的系統除錯機制。
石崇良提到,洗腎機器本身有設計偵測錯誤的機制是因為過去就發生過,不過由於每家醫院的設計都不同,以加護病房的透析為例,並非所有的加護病房都是採取直接接管的方式,有的是用移動式的RO水製造機。
如何治療牙周病?如果您的牙周病還處於早期齒齦炎階段,經過徹底的專業潔牙之後即可治癒。如果已超過齒齦炎階段而發展為牙周炎,則需採取被稱為“深層清潔”或“根部平整術”的治療牙周病治療方法,該方法是對牙齒的根部表面進行清潔和平整處理,清除齦線以下的牙結石和細菌沈積,使牙齦在其四周癒合。根據牙周病的嚴重程度,治療需分數次完成。在牙周炎的期階段,牙齒與齒齦之間已形成空洞,此時可以需要進行手術,牙醫才能對牙齒根部進行徹底清潔,消除空洞。如果周圍牙齦不時,可施行牙齦嫁接手術。在牙周病的某些病例中,當牙齦和骨骼已部分被破壞時,可通過一些外科辦法幫助這些組織再生。牙周病的牙周病治療方式藥物治療目前也有了新進。局部使用抗菌或抗生素藥物,以及服用控制身體對致病細菌的反應的藥物,可減緩牙周病的進展速度。
石崇良說,下一步是如何讓各個醫院的分析改善經驗給其他的醫院來參考跟借鏡,現行雖然沒有通報的法律規定,但是衛福部會透過醫院評鑑的單位,蒐集此三家醫院在洗腎出包事件後各自做的分析報告跟改善結果,都會由醫策會做為學習案例,給其他醫院借鏡參考,自行檢視有無類似發生的可能性,如果有相同設計,就能參考這幾家醫院所做出來的改善成果作自行檢視。
此外,石崇良也提到,目前立法院正在進行《醫療事故預防及爭議處理法草案》的審議,此法相當強調對於醫療事故的預防,包含醫院內部要建立起病人安全通報系統,跟主動的通報機制,以及對於重大醫療事故,主管機關要列出通報的相關規定,醫療機構發生重大事故就必須及時通報。
若通過此法後,當中有授權主管機關對於重大醫療事故的外部通報的子辦法訂定相關的規定,如果沒有按照此規定通報就會有罰則,按照規定通報,就能免除行政處分以及相牙周病治療關司法訴訟的裁判依據來建立一個不究責、不責難的病人安全的文化。
對於”牙周病”這個名詞,大部分的人聽說過,但是究竟牙周病是什麼樣的疾病,卻一無所知。簡單的說”牙周病”是牙齒周圍的組織發炎,並且受到破壞的疾病。那麼牙齒周圍的組織指的又是什麼呢?牙周組織包括了牙齦(牙肉)牙齦下的齒槽骨、牙齦最下方的牙骨質與牙跟之間的牙周膜。因此牙周病包括牙齦炎與牙周炎。由流行病學研究、動物實驗、以及臨床上的觀察,證明牙菌斑中的細菌是造成牙周病的元兇。所含的「牙菌斑」是指聚集在牙齒表面的細菌膜,口腔中原本就含有許多細菌,如果吃進去的食物黏附在牙齒上,沒有加以清除,便會提供細菌養分,並且使細菌容易在牙齒上面聚集、增生,而行成牙菌斑,如果牙菌斑堆積在牙齦與牙齒交界處,牙菌斑中的細菌,和它所產生的毒素、代謝物,會造成牙肉發炎,進而造成牙周炎。因此不好的口腔衛生與牙病有絕對關係。
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