這是一起非常特殊的「開錯刀」案例，因為它很難單純用我們熟知的瑞士起司理論（Swiss Cheese Model）來解釋系統中一連串的漏洞。 2026年8月7日，日本京都大學附設醫院針對一起因良性腦瘤接...

配合國內最近掀起熱議的「霸凌檢舉潮」，今天就來談談美國醫院評鑑機構（如 TJC 與 AHRQ）非常重視的兩種「制霸」病安通報制度！ 在美國較大型的醫院裡，病安通報系統多年來普遍都非常重視 「破壞性行為...

從今年的2月開始，病安推廣同好會籌備團隊滿懷著熱情與期待 ，一步一腳印地規劃「2026第六屆病人安全麻吉向前行嘉年華會暨點燈活動 」。從跨域高峰對談的專家邀約 、溫馨輕鬆的民歌音樂會 🎶，到精心籌劃...

目前歐盟 27 個會員國自 2026 年初已全面禁用這個具爭議性的吸入性全身麻醉劑「Desflurane」！🙅‍♂️ 唯有在極少數特殊情況下，才允許由麻醉醫師依臨床裁量使用。⚖️ 而主導英國醫界的 ...

2026年寶可夢《Pokémon GO》與日本AED財團的10週年跨界合作，將全日萬餘處AED轉化為遊戲補給站🎮，並由具備CPR意象的「巴布土撥」代言。這項創新不僅是娛樂，更是提升病人安全（Pati...

在日本歷史悠久、規模約 500 床的醫學中心「岐阜大學醫院」，於去年發生了一起令人心痛的醫療事故。這是一起與生理監視器警報器相關的事件，直到近日真相才被完整揭露。 事件的起因是病患的呼吸道因痰液阻塞，...

近年來，台灣的「毒駕」案件呈現令人憂心的攀升趨勢 🚨🕵️‍♂️。其中，從境外大量走私進來的新興毒品——俗稱「喪屍菸油」或「喪屍菸彈」的麻醉藥物，在短短 4 年間被推估爆增了近 200 倍（信傳媒 ...

雖然格主對飛機失事的實際調查並非專家，但「飛安」與「病安」在學術與實務上，經常被比喻擁有相同的語言。無論是團隊資源管理（CRM/TRM）、根本原因分析（RCA）、人為因素分析與分類系統（HFACS），...

在台灣，醫美診所因施打俗稱「牛奶針」的丙泊酚（Propofol）導致致死事件時有耳聞。這類案件通常是因為非麻醉專業人員違規給藥，且缺乏危機處理能力所延伸的後果。 然而，12年前轟動日本醫界、近期才剛塵...

在新生兒照護中👶，血中鉀離子的危急值管理（Critical K value for newborn）是攸關生命安全的重要防線。然而，各國文獻對於危急值的界定比想像中多元，以下整理部分指標供臨床單位制...