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小女嬰Josie King的故事與病人安全
2011/03/29 10:33
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Josie King(喬西.金)是一位年僅18個月,在家中排行老么,但不幸因醫療疏失而導致身亡的女嬰,她的母親Sorrel King,在遭遇這個悲劇的折騰後, 終於化悲傷為力量,將整個事件的始末,撰寫成書,並以一位母親身份倡導病人安全的歷程,成為聞名美國醫界的病人安全代言人及活動家。

以下描述的故事內容,乃摘自這本有啟蒙作用的病安小說(書名為:The Josie King Story),另在協助成立基金會的一些團體(Sponsors)的協肋下,這個案情及Sorrel對醫界公開演講的內容,也被有心人製作成錄影帶及DVD。


由於其內容有助於建置病人安全文化,進而可預防無辜的病人再喪命,目前已被美國醫學教育學界,及全球1200個以上的醫療機構採用當作教材。

這也等於受害者的King家族,狠狠地給美國最好的醫院(約翰·霍普金斯醫院)及美國醫界上了一課。

從中突顯出來的幾個系統性問題,即是給醫界最好的教訓!

原來,小女嬰Josie因不慎爬入準備洗澡用的熱水中,而遭燙傷,被緊急送往有名的Johns Hopkins(JHH-約翰·霍普金斯醫院)醫學中心處置,並住進PICU10天。

母親Sorrel日夜都陪在身邊照顧,傷勢恢復算是很順利的Josie,終於在中心靜脈導管被移除後,轉出ICU,並準備幾天後就可出院了。

Sorrel也很高興,首度能有機會在住院中為Josie洗澡!

但案發當天早上,在幫Josie洗澡中,Sorrel發現女兒似乎很口渴的樣子,拼命想吸一條小濕巾,洗完澡後,依母親帶過幾個小孩的經驗,且從臉色及外觀判定,Sorrel繼續向護士反應,Josie可能不太對勁,有脫水現象。

但護士回答,生命微象一切正常,沒問題...。

在Sorrel的請求下,另一位護士前來做評估的結果,也是生命微象"Just Fine",所以依然不准給水喝(因醫師有開醫囑)。

Sorrel終於忍無可忍,要求醫師到場診察,並告知她認為Josie需要喝水!

此時醫師才同意給她飲料,結果Josie一下子猛喝了將近一公升的運動飲料(Gatorade)。

Sorrel並親耳聽到,有位醫師曾吩咐過不用再給Josie注射止痛藥。

但當日下午一點鐘,護士仍備好一支Methadone(
美沙冬)來到Josie床邊,但由於先前為女兒爭取喝水的不愉快經驗,使得身為母親的Sorrel,已不好意思再次質疑醫護人員,而護士也聲稱醫師已更改醫囑。

不幸的是,Josie被打完止痛針不久後,就心跳停止,經過醫護團隊積極搶救,並送回PICU治療一天後,於2001年2月22日被宣告不治死亡!

Sorrel眼睜睜地看著她女兒的寶貴生命被死神奪走了。

事後院方坦承疏失,並認定死因為脫水狀態加上一針致命的(過量?)麻藥美沙冬(Methadone)。

背後誘因即是溝通不良!醫師護士及家屬之間皆有同樣的問題。

造成Sorrel最憤怒且最遺憾的是,她的多次反應,一一被護士駁回,均不予理會,她的傷心、無助及無力感,讓多少看過教學錄影帶,或這本書的讀者不禁掉下眼淚......。

JHH院方在事後的處理過程,也普遍受醫界肯定,不愧為醫院的楷模,不但先向家屬致歉後,並協助撫傷,也同意賠償150萬美金,Sorrel與先生Tony於2002年同意將賠償金的一部分,捐回Johns Hopkins,並與其他贊助公益的幾個團體共組Josie King Foundation(喬西基金會),成為美國最具代表性的病人安全基金會之一。

而Sorrel至今仍繼續為促進病人安全奔波打拼,尤其著磨在「促進有效的醫病溝通」、「病人及家屬積極參與醫療」,及大力鼓吹醫院成立,可由家屬直接啟動的快速反應小組"Family-Activated Rapid Response Team"方面,已得到正面肯定的回響,實有莫大的貢獻!

這個感傷的故事,帶給社會的啟示是什麽?

以活生生的例子做病人安全教育,是很痛心但也是再好不過的方法,有鑑於此,格主鄭重推廌The Josie King Story給業界同仁一讀!



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