建置病人安全文化之策略 - 詹廖明義＊病人安全文化塾＊

Contents ...

udn網路城邦

建置病人安全文化之策略

2008/05/06 11:24

迴響0

推薦1

引用0

在IOM提出「To Err is human –人都會犯錯」

八年後的今日，醫療照護系統尚未完整提出

以何種方式可以完全避免傷害病人，

但建立「安全文化」被認為是提升病人安全

的最重要環節。

根據 James Reason 所提出組成安全文化的四大條件即是：
1.通報的文化(reporting culture)
2.彈性的文化(flexible culture)
3.學習的文化(learning culture)
4.公平正義的文化(just culture)

其中1和4最為重要，因此從組織內員工的行為、信念、

價值觀以及制度上、程序上對於安全的處理方式，
即可呈現該組織建置安全文化目標是否達成。

建置病人安全文化有多項執行方針，
但首要的重要關鍵即是「Leadership－領導」，
有最高領導者的承諾，各項病人安全策略才得以推展，
其次是團隊合作並將出錯視為系統的錯誤且以不懲罰態度，
運用人因工程之理論進行流程的改善(re-design)，
且對於民眾有意義或有利害關係之訊息都需透明化，

而JCAHO的警訊事件根本原因分析(RCA)結果更指出多數的

醫療疏失的主因，有65%是因為溝通不良。

因此儘管對於安全文化的組成要素有眾多觀點，

茲提供共同且可確切應用的策略如下：
1.由上而下進行的領導
2.系統思考，勿追究個人
3.無懲罰或少責難的文化
4.透明化(資訊共享)
5.病人和家屬的參與
6.改善溝通
7.流程標準化
8.發展電子病歷
9.減少依賴記憶
10.解決工作疲勞
11.需充足人力
12.改善工作環境
13.鼓勵通報
14.減少交接班
15.改善換照或專業證照展延條件辦法
16.遵循政府訂定之病人安全目標
17.團隊合作