ICU病人一定非得接受那麼多種侵入性治療嗎？

答案是可能要看情形～！！

格主最近在一本日文雜誌（ICUとCCU）專刋中，看到有一派學者，非常支持將ICU的各種介入性治療，從較Invasive 改變成較底侵入性（Less Invasive)治療的幾篇文章。

所謂侵入性的定義大概可以連想到搓破皮膚，穿刺深度可深可淺，甚至動刀置入某種醫材，或從身體的某個洞口插入診療用的工具或導管等，多少都可能會流血的醫療行為。

外科領域則有所謂的微創手術，Minimally Invasive 一詞是普遍受手術病人歡迎的介入治療模式，因爲至少傷口小又較不痛。其他各種檢查則有所謂的非侵入性non-invasive method或低侵入性的選擇，也是現代醫療進步的附帶條件，還是有很多人缺乏這方面的常識，醫䕶人員也不例外。

針對病情複雜又嚴重而伴隨生命徵象不穩定的病例，以往的想法與照護趨勢是盡量把全套Monitor 都用上去，以便掌握變化與治療時機，這些包括中心靜脈導管置放、動脈導管(A line)、揷入導尿管（俗稱on Foley)，然後在大手術結束後，安排住進ICU，並刻意用呼吸器做MV（機械式呼吸）或預防性呼吸治療，除了同時打肌肉鬆弛劑以外，也同時併用鎮靜劑，甚至怕病人亂動，而把病人的手腳都綁起來。

這些處置在一、二十年前的ICU算是一種很普遍的現象，但現在應該是越來越少見了，可見時代確實有在改變。

杜絕醫療浪費"Choosing Wisely"運動從2012年推出至今，就是一個很好的例子。

近年來有學者質疑，在ICU的病人難道一定要插入好幾種導管才能做治療嗎？

改用NIBP（普通的方法量血壓），不導尿、不插CVP、不打A line、改用NPPV面罩式輔助呼吸、早期拔管，或讓病人按照ABCDE Bundle的SOP恢復或康復不行嗎？

沒有錯，很多醫院會按常規SOP或臨床路徑規則行事，但其Outcome 或許也都差不多。

我們也瞭解各種治療模式都有其優缺點，雖然長年以來的習慣做法，也不見得都有很好的科學論證可以支持，但就是不願意輕易改觀或改變做法......然而格主相信，應該也沒人反對用更簡單更低成本，且更低風險，就能達到相同治療目標的新思維，何樂而不為呢？

1980年代初期，是格主在日本爲了寫博士論文，而拼命收集適合以肺動脈導管（Swan-Ganz Catheter）監測血液動力學參數的案例的時候，當年接受各種需要大量輸液與輸血的大手術病人或家屬爲了接受較理想的（？）術後管理，都難逃麻醉團隊的積極說服，而同意配合。

後來回國服務時，我才發現，沒有使用這樣的監測方式的台灣病人還是一樣好～～！！

事後因此曾經讓我懷疑多年這種侵入性監測的必要性。

後來發展出來的，經食道插入的心臟超音波檢查及PiCCO，都是屬於侵入性較低的心臓功能監測儀，在開刀房外面的重症照䕶領域，也是有同樣意義的存在。

在國內，仍有很多ICU病人的家屬都認為氣管插管行人工呼吸，對病人是極大的痛苦與Suffering，而簽切結書拒絕後續積極的治療，連普通揷管都拒絕的態度，根本也談不上萬一有必要做氣管切開的一天，及長期臥床與照䕶，格主認為這樣的消極態度，未必是正確的倫理概念。

明明是有救的病人，有些家屬卻還是聽不進去醫師的耐心說明，堅持只做最保守的治療，結論是，應該好好聽從醫師的建議，但醫師的積極度因人而異，或許有時真的要靠運氣。

有些輕度呼吸衰竭的情形，的確可以不用插管即能達到呼吸治療的目標，如哮喘發作。不用插入肺動脈導管，也能用其他方法監測心臓功能及體液容量，以作為輸液管理（質與量）的參考。

誠實的病安通報系統顯示：有很多醫源性合併症(ICU-related Iatrogenic Complications)，是來自這些侵入性治療包括感染、與儀器相關的人為疏失（操作不當等技術問題）、插入導管後引發的管路事件，嚴重者還可能喪命。

事後的檢討認為，這些侵入性檢查及治療並非絕對必要！施作的原因有的是要滿足自己的好奇心，有的是為了練功夫或教學，但可能也有人純粹只為了賺錢，而不是以病人為中心。

本來Intensive Unit，大概指的就是Invasive Unit，因為爲了積極治療往往沒有其他選擇，最近導入ABCDE Bundle也是一個好例子。雖然病人已插管並使用呼吸器治療，現在的思維是朝向盡早中止依賴呼吸器，讓病人自己呼吸，早期脫離機器輔助，也盡量少用藥物製造中度以上的鎮靜，或麻痺不能動而無法自呼的狀態。

很多ICU病人最後都死於敗血症，但其致命的病程有時只有短短的幾天，甚至還都不到，因此早期診斷變得格外重要，但不一定要靠侵入性較高的檢查才能掌握病情，美國加州大學（Davis）不久前發表的研究報告強調，只要有電子病歷中的生命徵象數據，及末稍血的白血球數，就能正確地知道敗血症即將來臨，但願如此簡單就能診斷出來。

診斷方法與工具也是侵入性越低越好！

總而言之，爲了減少發生與ICU相關的各種合併症，包括肺炎（VAP)、呼吸器相關的肺部傷害VALI及身體虛弱（ICU-associated weakness）、血流感染CRBSI、尿道感染CAUTI、譫妄Delirium，以及鎮痛鎮靜相關的合併症，有賴專家的合理判斷，並搭配現有的軟硬體設備與臨床技能，在病情容許的條件下，導入盡量少打CVP、少放肺動脈導管、少插氣管內管、少用全靜脈營養劑輸注TPN、少給鎮靜劑、少插導尿管的風險管理概念，可能是即將流行的趨勢。

因爲情況不穩定的重症病人，根本更經不起這些ICU相關合併症的折騰，而有可能迅速危及生命，因此期盼家屬也要多瞭解利弊分析，衝動、性急又過度自信的醫師，也應慎重取捨，Do no harm 或至少Do less harm，三思而後行。


＜延伸閱讀＞
＊加護病房ICU病人安全的常識～ABCDE Bundle

再談侵入性治療指的是什麼