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網站風險管理與病人安全學習的文化
2009/01/20 17:01:23
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病人安全文化的四大條件之一是學習的文化(Learning culture)，
醫院的網站上願意把異常通報事件的根本
原因分析結果(RCA)對外公告並做分享的並不多。
其原意莫非只有兩個，一是對內的回饋與交代，
二是提供任何人學習的機會；這也是我積極投入
病安的初衷。
然而經過一段時間的觀察，卻發現有po在
網站上的案例分享,不但欠缺關鍵性的教學內容，
雖說學習是件好事，恐怕還會誤導他人(誤人子弟?)
坦白說，身為一位老師，實在是不忍也有點看不下去了，
相信如果還繼續po著，也會影響(高層)的形象，
可能對整體還是帶來負面的結果....。
基於病安工作者有著一顆善良的心，
認為不即時糾正改善，不僅沒有達到教學的目的，
還可能讓其他讀者將錯就錯；這可反眏出品質的問題，
不但沒加分反而被扣分。
勇於認錯的精神可佳，確實應該給予肯定，
既然要在院外網站公告檢討內容，
建議何不中肯地且更詳實地呈現出來，對資訊提供者，
盡一份善意，以防任何人再犯同樣的錯誤。
根據經營網站者（部落格）的公約及行為規範，
尤其在醫療，基本上與經營醫院雷同，强調的是
可靠可信(trustworthy)與誠實(honest)，其他包括品質、
隱私、說明責任及informed consent(知情同意)都是
eHealth Code of Ethics.國際間有名的HonCode認證
也是優良健康網站競賽的參考指標。
因此，RCA的最終目標就是針對系統的改善而非懲罰個人，
這點上述案例很可習並沒做到。實際上已變成走樣的RCA.
最關鍵的疏失起因是沒有做到三讀五對，
但卻看不出連續詢問至少3個為什麽的答案，
敘述與分析內容不夠learner-friendly！
而被弄錯的兩瓶注射針劑的長相(外觀)可說是
Look alike(相似)值得秀出來提醒大家！
老鳥會犯錯通常是對自己太有信心，忽略了SOP，
但在此也要强調這兩個藥都是由濟Ｘ藥廠生產，
分別是7% Sodium Bicarbonate (20ml/amp)及
2%Lidocaine(20ml/amp)以上包裝規格在上述網站上，
隻字未提，外人無從猜起，也未提及到底打進
體內多少劑量後出現局麻中毒症狀，
當事者也可能不知道這種只能用來做局部麻醉的
因內含防腐劑而不能靜脈注射(知識不足,尤其聲稱是常備藥)。
其實在注射室打7%Sodium Bicarbonate 3amp(60ml)
也是要擔心萬一打漏在血管外(extravasation)
可能造成皮膚潰爛。
總而言之，缺文獻資料，如澳洲的Abeysekera等人
分析896個給錯藥案例中，認錯藥瓶(外觀)佔21%，
再者，以上兩種藥物(局麻/抗心律不整及
7%Sodium Bicarbonate被歸類在高濃度電解質注射液)
都屬於高警訊藥物(High-Alert Drugs)應該依照
特殊管理辦法如標示、擺放，有的需由另一人雙重核對，
這些應該特別强調的關鍵詞卻沒有清楚交代，
馬馬虎虎就將內容po上，應付了事；
或許從這些缺點及分析手法的不足中學習，
也算是一種學習吧！
同樣地，誠實通報的精神在另一案例也是值得肯定，
但由於當事者（這次換菜鳥太過於天真），
令人想要追問這樣離譜的案例，
豈不是只有破壞醫院的形象，對一個案例分享而言，
顯然是「弊」遠大於「利」，要供誰學習？
網站及醫院管理者亳無風險管理的概念！可與不可po上網的弄不清.
最不解的是將督導不周、管理不當、醫療品質遭質疑且
可能有觸法(醫療法)的烏龍事件po在網站上，可謂百害無一利，
真不知被同儕或民眾看到了會令人有何感想？
自暴其短？提心"掉"膽？.....
引以為誡！
