然而本人以病安訪查員的身分，
至目前走訪過中部數十家大小醫院後，
卻發現現況「霧煞煞」。

其實這並不意外，畢竟除了少數人以外，
對異常事件通報的原理和意義都還很陌生。

已加入或曾通報過並不代表該院
已經形成一個理想的通報環境或病人安全文化
已經建置完成。

對外通報是一回事，
院內自我檢討與學習才是更重要！

最大的問題是撇開參與TPR的共通點，
除了隸屬同一醫療體系的醫院以外，
大家都沒有共同語言。

也就是WHO的世界病安連盟(WPSA)
所強調的taxonomy問題。

通報系統可分內部(internal)及
外部(external)通報系統，
如TPR及針扎事件的Epinet。

向CDC通報的群聚感染，或在中部
向中榮通報的藥物不良反應(ADR)也算是。

但目前有很多醫院把任何醫療過程中
發生的潛在危險或異常(不尋常)
統統納入通報對象，且類別可多達三十多項
而非TPR的十三項。

較有概念的醫院已逐漸把Near Miss也收集進來。

一般而言，
所謂unusual occurrence可包括任何沒有傷及病人
但不符安全標準(safety standards) 或
醫療水準(standard of care)的情形。

無論如何，
內部也好外部通報也好，
總通報案例數沒有一家是理想的。

根據病安先進國家
(美國、英國、澳洲、加拿大、日本等)的統計，
急性病床住院病人當中，
平均有10%(3.5-16.6%)可能遭遇醫療不良事件。

由此推估，
國內大部分醫院的通報案例數都是
未達理想目標值的。請勿自我陶醉!!

何況我們知道「冰山的一角」理論
即每1件重大傷亡事故的背後，
隱藏著29件的輕度傷害(minor injuries)及
300件沒有造成傷害(no harm)的事故，
而真正常被通報出來的只有major error的2-3%，
就因為紙包不住火！

美國大約只有2/3不到的州政府有強制規定
要通報(reporting law)，而有名的JC(JCAHO)
則針對特定的警訊事件有規範，
至2006年底已有將近4000例但死亡病例約佔3/4。

英國NHS及日本也都分別有全國性的通報系統，
至兩年前已各有十幾萬通報案例。

日本醫院評鑑機構(JCQHC)目前
則規定273家主要為大型教學或公家醫院
有義務參加JCQHC主導的系統，
其他自願參加的有280家，
但收集的案例類別與TPR不同，不包括暴力、
偷竊、Near Misses。

也與美國JC所規定的警訊事件不同
如Rape、放射線照射事故，
由此可知「遊戲規則」大不相同，
又如何跨國或跨院比較呢？

再談國情與文化的不同造成通報文化
與內容也不同，以日本為例，
4-5年前日本醫界認為理想的通報案例是
每年該院病床數的2-3倍。

但自去年，
醫學中心及醫科大學附設醫院的常識已變成
每月的通報數應為病床數的50%。

因此有1000床的大醫院，毫不誇張地,
在日本事實上都有超越至少6000例的現況。

通報出來的目的不是為了要得到獎勵，
國內(中部)行情是20-500元(每例)， 有的給咖啡券、
消費抵用卷、有的給礦泉水、pizza、績效加分......。

但至少不要懲罰最為重要，
通報的目的是要供人共同學習以及
提供給院方或專家研擬對策
(包括真相調查、RCA即系統分析)。

無論是採線上或紙張上通報，匿名或具名、
自願或強制的，院方一定要宣導並鼓勵，
明訂遊戲規則尤其重要。

很多醫院都忽略了通報案例嚴重度
(傷害等級、level of impact)的統計分析，
到底是Near miss、no injury、vital signs 沒有變化？
需加以檢查？需住院或延長出院？
有不可逆的後遺症？植物人或死亡？
以上都需以月報及年報呈現分析結果。

此外，醫師的參與也是非常重要，
在(初期)能佔整體的5-10%，就阿彌陀佛了！

對了，勿忘回饋通報者，
凡事都該給個交代，尤其是RCA後的Action Plan，
否則下次人家不願再報了。

還有一點是，
萬一通報案例是重度(嚴重傷及病人)，
當事者(second victim)也必定深受精神折磨，
院方一定要設法給予心理上的支持！

以上是針對病人安全通報系統之我見，
也歡迎留言指教！