然而，12年前轟動日本醫界、近期才剛塵埃落定的「東京女子醫大事件」，性質卻完全不同。這是一起發生在設備齊全的頂尖醫學中心加護病房（ICU）、由專業麻醉醫師主導給藥，卻因藥物過量引發「丙泊酚輸注症候群（Propofol Infusion Syndrome, PRIS）」的另類致死慘劇。
此案對該醫學中心的聲譽與形象衝擊極其嚴重，醫院甚至一度因此被「特能醫院降級」，引發嚴重內亂。
這起震撼日本的醫療糾紛，其法律責任的劃分非常值得國內醫界引以為戒：
民事賠償：官司已結案，最終判決由涉案的 5 位醫師（包含 2 名耳鼻喉科醫師及 3 名麻醉科醫師）共同分擔賠償約 6000 萬日幣。
刑事判決：經過漫長的 36 次法庭公審，法官在日前做出了最終宣判：
主責副教授（判刑 1 年 6 個月）：當年掛名負責中央 ICU 主任、現年 66 歲的小谷麻醉科副教授（後轉任他校教授），被依過失致死罪判處有期徒刑 1 年 6 個月。這顯示出法庭對於「上級指導醫師」責任的強烈追究，掛名負責便無法擺脫監督不週的法律責任。
住院醫師（宣判無罪）：當時第一線執行的福田住院醫師（後期研修醫），則被宣判無罪。
與施打牛奶針 Propofol 相關的此意外事件及醫糾的臨床詳情，之前在本部落格文中已有詳細說明，歡迎有興趣的格友點閱延文下方伸閱讀。
這起跨團隊的醫療不幸，表面上是藥物過量引發的 PRIS 悲劇，但深層原因更牽涉到臨床督導（Supervision）制度、跨科別溝通（TRM）以及加護病房安全文化的潰散。
在大型教學醫院裡，年輕醫師往往依循上級的指示或既有的常規行醫，然而當危機悄悄降臨時，掛名指導的資深醫師若未能落實嚴格的監督與實質把關，一旦發生不可逆的遺憾，即便是設備最頂級的醫學中心，也難逃法律與社會輿論的重罰。
醫療風險無所不在！這起延宕多年的日本重大醫糾，給了全球麻醉與重症醫學界一記當頭棒喝。守護病人安全，不只要有精良的設備，更需要落實具備實質監督責任的團隊安全文化。讓我們共同引以為戒！
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