今天是國際放射日,首先向全體辛苦付出、守護病人安全的放射師夥伴們致上最誠摯的感謝,祝大家國際放射師節快樂!
祝賀佳節之餘,也想與大家分享關於「體內植入物」🧲在接受核磁共振(MR)檢查時,可能影響病人安全的關鍵議題。
核磁共振(MR)是現代醫學影像學中不可或缺的診斷利器,而 MR 放射師更是站在第一線、確保 MR 檢查過程絕對安全的最關鍵守門人!數據顯示,日本的 MR 掃描儀(MR Scanners)持有率高居世界平均的 7 倍。以下整理自日本醫界極具指標性的病安資料庫訊息,供大家參考與借鏡:
🚨 容易被忽視的病安威脅:體內植入物未知案例
根據日本醫療事故情報收集事業第 239 集安全情報顯示,近 10 年來共有 8 起病人體內帶有植入式醫療儀器,卻未在檢查前被醫療團隊充分掌握的異常案例。
常見涉及的植入物包括:
⛔組織擴張器(Tissue Expander):乳房切除術後置入者。
⛔含金屬成分的義眼。
⛔心律調節器(Pacemaker)。
若回溯更早期的資料(2008–2011),類似未主動掌控的案例還包含:人工內耳、腦室引流閥(Shunt Valve)、置入型去顫器(ICD)等。
🔍 烏龍意外的核心原因分析
這些安全意外事件的發生,歸納起來主要包含以下關鍵漏洞:
⛔溝通中斷:臨床科別未事先與放射科進行充分聯繫與確認。
⛔認知盲點:主治醫師並不知悉該特定植入物屬於 MR 檢查禁忌症,導致病人檢查中出現嘔心、胸痛甚至暈眩等不適。
⛔資訊落差:病患本人並不清楚自己體內的植入物不能做 MR;甚至有案例是家屬在事後翻閱製品隨附的說明卡片,看到印有「禁止 MR 檢查」的警語才恍然大悟!
🛡️ 病安教訓與黃金防線:落實 Checklists 雙重確認
從這些寶貴的異常事件中,我們學到的核心教訓是:施作 MR 檢查前,務必使用專用安全檢查表(Checklist) 嚴格把關!📋
醫療團隊應主動與放射師共同確認植入物屬性,明確劃分 MR 安全(MR-Safe) 與 MR 不安全(MR-Unsafe),唯有團隊跨科溝通與嚴密覆核,才能為每位病人的安全鋪設最堅固的防線!