參加「2013年海外僑商烘焙暨設備展觀摩團」確認書

本人                    （英文名：                    ） 已充分瞭解僑務委員會於民國102年3月26日至4月2日期間舉辦之「2013年海外僑商烘焙暨設備展觀摩團」活動課程繁重及參訪行程緊湊，經評估自身體能狀況可參加全程活動，並確知如於活動期間因自身健康因素致生之所有相關費用（如醫療費用及返回僑居地相關費用等），除僑務委員會提供之保險範圍（新台幣200萬元旅遊平安險及附加10％之意外醫療險）外，均由本人自行負擔。

此致

僑務委員會

立書人：                           （簽名或蓋章）

身分證字號（護照號碼）：                         

僑居地：                                        

住址：                                          

聯絡電話：                                      

中華民國   102  年     月     日