新聞外一章－憶在美國擔任住院醫師的一段往事
2011/12/15 10:08
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國內廠商所開發的「單孔內視鏡」設備
日前，以國內廠商所開發的「單孔內視鏡」設備，為國內職網好手詹詠然小姐摘除卵巢良性囊腫的訊息，透過媒體的報導，讓許多朋友瞭解到國內目前已能研發與製造同世界並駕齊驅的精密外科器械。
在面對媒體詢問有關婦女卵巢疾病的同時，讓筆者憶起在美國擔任住院醫師的一段往事……
＊ ＊ ＊ ＊
１９６８(民國５７)年初到美國時，對這個當時最富有、科技最先進的國家，充滿了好奇，甚至驚嘆！
而我所旅居的紐約市，不但是美國的商業與文化中心，當時世界上所有最新的東西，都會先到這裡來展示、發表。
當然，筆者所投身的醫藥科技，自然也不例外。因此，筆者常常可聽到最新的知識及見到醫界最頂尖的學者。
當時的台灣，由於經濟正在起步，一切標準均待急起直追，使筆者對醫學書中所說的理論與內容，常感到與實際有相當距離，也不敢判斷其真偽度。所以，每當應用時，總有點信心不足，甚至畏首畏尾的。
來到貝絲.以色列醫學中心後，筆者就發現：臨床的實際狀況與操作，與書中內容相當一致，而權威學者們對病例診療所提出的意見，更超越書中所說的，並且很容易徵詢與取得。
突然間，筆者覺得自己的臨床診療，就是操作目前醫界頂尖的技術，親身實踐教科書上的真理。
正因為如此，筆者對於在校時常常狐疑的教科書內容，漸漸建立了信心。
第一次代替主任動刀
約在到美數週後，我第一次被排班，代替主任柏林力克教授執行手術。
由於貝絲.以色列醫學中心是由猶太裔美籍人士所創設的醫療機構，院內的「猶太小子(Jewish boy，本院對猶太裔住院醫師的通稱)」一向對柏林力克教授敬畏如神，我這個新來的外籍醫師，當然也會有幾分緊張，很怕侍候不好，會被他斥罵。
這種「學徒制」的傳授方法，不但多年來存在於以「學徒制」自豪的德國護理科中，即使是民主自由的美國醫院外科系統，也不例外。
柏林力克醫師年紀雖尚處於中壯齡，可能由於長年有喝酒的習慣，手的動作並不靈巧。但因他經驗豐富，加上腦筋聰明，手術仍能層次分明，每個動作都說得出道理。
當天接受手術的，是本院主治醫師的夫人－裘蒂，五十多歲，因腹脹、陰道出血，被檢查出骨盆腔長瘤。
當年，超音波尚未正式在臨床應用，經觸摸檢查及Ｘ光照像，只知道骨盆腔兩側均有腫瘤，卻不知是屬於什麼病？長在那裡？
照例，這種情形都會引起大家的好奇，加上病人的身分特殊，開刀時，許多醫師都會擠進手術房，圍在手術台旁，想要一探究竟。
主刀的柏林力克醫師，照例由下中線旁１吋處作垂直切開(※1)。美國人常有自己愛做的一套，也有一套言之有理的說詞。
或許因為我是新人，或許因為很多人在看，所以，柏林力克醫師相當有耐性的解釋他每一個步驟的理由。
肚子打開後，柏林力克醫師用他那隻大手，先在肚子裡摸一遍，同時開始口述：
「左邊卵巢腫瘤長大約１０公分，實心光滑，無粘連；右側卵巢腫瘤約５公分，其餘所有器官及子宮均屬正常。」
基本上，雙側實心的卵巢腫瘤，由於為惡性瘤的機率較高，我們照例以鹽水沖洗一下腹腔，再用大針筒抽回鹽水(如病患有腹水，則直接抽腹水)，預備做細胞學檢查(※2)。
由於兩側的瘤都相當光滑而毫無粘連，經兩把止血鉗一夾一剪，便把左邊較大的卵巢瘤取下。
柏林力克醫師隨即在手術檯上，將切下的瘤由中間切開。根據初步觀察：整個卵巢都已是腫瘤組織，除一、兩處有含血及血清的空洞外，基本土是個實心的瘤。
觀察切面，大部分呈淺黃色，少部分夾雜著淺灰、淺紅及淺白色。
柏林力克醫師仔細看了幾眼後，突然問筆者：「福，你知不知道這是什麼瘤？」
筆者沒有想到他會突然問筆者問題，一時間，腦中出現一片空白！
還好，空白的時間一閃而過，筆者很快地回到現實，而且靈光一閃地想起：還在就讀醫學院５年級時，趁著一個月的暑假，到聯勤第一總醫院(即三軍總醫院的前身)婦產科去做志願實習醫師，看過一位類似的病例。
那位病患，罹患得是一種非常少見的轉移性卵巢癌。
當時，擔任一總婦產科主任的王自芳醫師，還特別指定筆者以這個病例，向院內的婦產科醫師做報告。
由於這是筆者第一次向全體婦產科專家報告婦產科的疾病，當然研讀了不少資料，更因為要報告，自然將所研讀的資料背得很熟。
於是，當時背誦的記憶，這個奇異難叫的「苦肯柏格瘤」，立即出現在我的腦海中。
就在我思考的幾秒鐘時間，柏林力克醫師大慨已認定筆者是不可能答得出來的，他已不等我回答，就向在旁觀看的醫師說：
「這個應該是『卵囊膜細胞瘤(※3)』，這種瘤絕大部分屬良性，請病人先生放心，但要等冰凍切片的結果。」
柏林力克醫師隨即叫一位在場的住院醫師，去告訴在外等候的醫師－病患的先生。
「我覺得像『苦肯柏格瘤』。」正當柏林力克醫師交待完，筆者突然說出心中的答案。
柏林力克醫師及在場的其他醫師均轉頭望著筆者，一位年輕的住院醫師，可能從未聽過這名詞，開囗問筆者：「什麼瘤？」
筆者告訴在房內的醫師們，曾在台灣看過一個「苦肯柏格瘤」病例，與此患者的病徵有許多相同與類似之處，特別是病患是兩側都產生腫瘤。
對於筆者的說明，柏林力克醫師沒有說話，顯然他在思考筆者提出的答案。
經過一陣沈默，柏林力克醫師繼續指揮手術，將子宮及另一側的卵巢一併切除。
開刀房變得安靜異常，這代表大家都在等待病理科冰凍切片的結果揭曉。
挑燈苦讀無人問 一朝中的天下知
約過了廿幾分鐘，本院的病理科主任，也是一位國際知名的病理學家歐伯博士(Dr. Ober)的聲音，從開刀房的擴音器中傳出(貝絲.以色列醫學中心在病理科及開刀房中，設有直接對話的熱線)：
「柏林力克醫師，你是否可以檢查一下腸胃道？」
筆者心中一喜，看樣子是答對了！
柏林力克醫師除了用手再一次檢查腸胃系統，同時狡黠的笑著對筆者說：「福，看來是你對了！」
柏林力克醫師在病人腹腔內摸了很久，由胃、小腸、胰臟、肝、脾、升結腸、橫結腸，依序檢查到降結腸，不但比第一次檢查仔細得多，而且一直在微微搖頭，表示無所發現。
最後，直到摸到乙狀結腸的下段，才突然停下來，重複的摸。
「嗯！這裡似乎有一點腫脹，但裘蒂(柏林力克醫師直呼病人的名字，表示與病人很熟)並沒有說到大便時有問題(※4)！」他異常遺憾得說著。
柏林力克醫師接著又問：「我們有沒有規定：卵巢腫瘤要照腸胃道Ｘ光？」
大家同聲回答：「沒有！」
下過功夫 記憶猶新
柏林力克醫師又恢復平常的嚴肅，以命令的口吻問筆者：
「陳醫師，你是否可以告訴我們，什麼是『苦肯柏格瘤』？」
柏林力克醫師可能想知道：筆者是否完全在碰運氣？
筆者研讀「苦肯柏格瘤」的資料，雖然已是５、６年前的事，但因花過功夫，對「苦肯柏格瘤」的相關文章當然記憶猶新。
因此，筆者便不客氣的背起當時研讀與整理關於「苦肯柏格瘤」的資料：
「１８９６年，苦肯柏格醫師首先提出一種兩側性卵巢瘤的研究報告，只是，當時他誤認為這是一種良性的肉瘤。
１９０２年，病理學家史克蘭金好發才證實：此瘤實際上是一種上皮細胞的腺癌。
但是，因苦肯柏格醫師對此瘤所作的病理描述，相當生動而實在，故仍以苦肯柏格醫師之名做為此病的命名。
『苦肯柏格瘤』是從其它器官轉移來的，最多是從腸胃系統，奇怪的是：原始的癌症病灶，在病患生前常常找不到，甚至在死後進行解剖，也都毫無發現。原因是：『苦肯柏格瘤』原始的癌症病灶常常很小。
不過，因為『苦肯柏格瘤』主要是由腸胃系統的腺癌轉移過來的，所以腫瘤內有一種如戒指一樣形狀的細胞，是腸胃腺癌的特徵，可普遍在此種卵巢癌中見到，證實瘤與腸胃的關係。
至於腸胃腺癌的細胞怎麼由腸胃轉到卵巢，而卵巢表面又如此光滑正常，是病理學家研究及爭論多年的問題。
目前的看法是：由淋巴系統逆向輸送過來的可能性最高！
『苦肯柏格瘤』為嚴重的惡性腫瘤，幾乎沒有治癒的可能……」
大家除了安靜地的聽筆者背頌資料，手術也在平靜中結束。
筆者必須誠實地告訴各位：這可能是我在美國期間，最開心的一刻！
再一次親身體驗「掉以輕心」的教訓
這個病例，錯在沒有做仔細的腸胃道檢查，事先發現到乙狀結腸有癌，否則即能先準備執行腸道手術的工具，即可一次將罹病的卵巢、子宮及乙狀結腸完全摘除。
後來，裘蒂女士證實罹患了大腸癌，再度接受一次手術，不幸於手術２年後逝世(※5)。
專業圈內不容出錯
從那時起，科裡的醫師對筆者的態度明顯改變。
住院醫師們在開會前，常會問筆者一些數據。
科裡有新奇的病例，同僚們也會主動來與筆者討論。
在工作上，筆者慢慢能與其他同僚們打成一片。
充分預備(背) 下足苦功
掌握機會 全力衝刺
時至今日，筆者還是非常感激當年王自芳主任讓筆者報告「苦肯柏格瘤」的病例。
否則，筆者不知要等到何時，才能被新環境所認同。
此外，筆者心裡很明白：
那時，柏林力克醫師主要是憑瘤的外表及切開面的樣子，判斷這個瘤是「卵囊膜細抱瘤」，而且，病人是停經後又出現一點陰道出血，可能即是「卵囊膜細抱瘤」所分泌的荷爾蒙引起。
但是，「卵囊膜細抱瘤」常常會分泌幾種不同的荷爾蒙。而且，柏林力克醫師忘了「卵囊膜細抱瘤」很少會是雙側性的，「苦肯柏格瘤」卻有８０％屬雙側性。
這次事件，讓我意識到：一個人的專業知識及經驗，是何等地重要！若是常常會說錯話、做錯事，這在專業的圈圈內，根本是不被容許的！
誰說「背書」沒好處？
月前，有幾則新聞報導，是有關於校方與老師要求學生背唐詩等文章，引發家長反彈的消息。
在翻閱與收視媒體相關報導的同時，筆者也是憶起了人生經驗當中，這一件因為「背書」背得滾瓜爛熟，反而獲益良多的往事……
我更意識到：只要自己用心，任何權威都是可以挑戰的！除了看你平時是否充分預備(背)，更要能掌握住千載難逢的機會！
※1.柏林力克醫師反對由中線切開，理由是：中線上比較容易發生切口的疝氣。
不過，現在除了特別老弱的病人外，筆者現在已不再遵守。
原因是：筆者認為：只要醫師縫合得好，用的材料對，不應有疝氣的疑慮。
※2.細胞學檢查的原因為：
即使眼看手摸，都發現不到腫瘤以外的地方有病灶存在，但癌細胞可能已漂浮在腹腔器官的表面，如能即時發現，加以化學治療，會得到相當好的效果。
※3卵囊膜細胞瘤
卵囊膜細胞瘤基本上是良性腫瘤。其有明顯的內分泌功能，瘤細胞可以分泌雌激素，當黃素化或囊性變時，少數可有男性化功能。僅有少數病例轉化為惡性囊膜細胞瘤。
※4.文中患者事後承認：大便確有變細之現象，此正是直腸癌的症候，因未早說而多挨一刀。
坦白說：病患自己也得負一點責任。
此外，文中提到因手術前未做腸胃檢查，使病人多挨了一刀，則是讓筆者學到了另一個教訓：術前準備工作的重要性。
術前準備的方向，主要得自病人已往病史、現有生理改變、生活習慣等。如：
患者幼年曾患風濕熱，需特別注意心臟功能；
平時常服止痛藥，要檢查凝血狀況；
日抽香菸２包者，術後肺易出狀況，應先戒菸；
常年服中藥治氣喘者，可能腎上腺功能不足……。
※5.卵巢癌原本就是婦科中最難揣摸診治的疾病，發現時大半已屬晚期。
至於文中的「苦肯柏格瘤」，因是由其它器官轉移來的卵巢癌，其後果自然更糟，從診斷證實到死亡，平均只有１０個月！
而且，卵巢癌什麼治療均無明顯效果，除認命外，醫師實無建設性的叮嚀。
(本文改寫拙作《接住生命的手》上冊)
(下)「單孔內視鏡」前方可以彎頭的設計，讓手術時可以少在病患身上再開切口，不但減少感染機率，更可讓病患更快康復。
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迴響（3） ：
3樓. Taiwanese American2011/12/21 03:17Dr. Chen is honest. Good memory is important!
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2樓. kcc2011/12/19 13:15Theca cell tumor
Theca cell tumor應是柏林力克醫師原先考慮的診斷 誤植為病人與其先生的姓氏了 -
1樓. 曾世杰2011/12/15 23:08開放教育惹的禍
陳醫師的大作真精采, 許多真工夫是花時間做苦工之後, 一步步培養起來的。
但有些搞教改的朋友, 講創意, 要開放, 罵填鴨, 罵考試, 記得當年, 連99乘法都有數學教授主張不必背, 到民國九四年, 教育部一紙公文, 又要求小學低年級數學重新回到精熟式的教學, 可十年的小白老鼠怎辦?
