身分別

□藥師 □藥劑生 □護理師 □護士 □西醫師  □其他_____

機 構

名 稱

執 業

地 址

姓 名

證書字號

      字第               號

伙食

□葷食  □素食

電子信箱(E-mail): 

身分證字號

出生日期

   年    月    日

聯絡

電話

傳真

行動電話

備註：

1繳交報名費1800元，本表填寫完成後，請傳真或以電子郵件向本公會報名：傳真電話：06-6330286

電子郵件地址：tainan.pharmacy@gmail.com

2請於102年06月3日(週一)前完成首日課程報名手續，逾時即不受理。

  6月23日與6月30日的課程仍分別受理報名至6月18、25日。

3若有任何與課程相關問題，請洽台南縣西藥商業同業公會王秀雯小姐，聯絡電話：(06) 6326228

4.報名費繳交方式:

(1) ATM轉帳-京城銀行 (代號:054) 帳號: 024225010117 .

    請將ATM轉帳收據與報名表傳真或寄至公會。

  (2) 使用現金袋或郵局匯票，連同報名表，郵寄到公會地址 :

      73048台南市新營區開元路59巷一號二樓。