身分別

□藥師 □藥劑生 □護理師 □護士　 □西醫師　□ 醫檢師

□其他_____

機 構

名 稱

執 業

地 址

姓 名

證書字號

      字第               號

伙食

□葷食  □素食

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身分證字號

出生日期

   年    月    日

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傳真

行動電話

註：

1繳交報名費1800元，本表填寫完成後，請傳真或拍照上傳至公會

電子信箱報名。

電子信箱：tainan.pharmacy@gmail.com

傳真電話：06-6326228

2請於104年03月4日(週三)前完成首日課程報名手續，逾時即不受理。

  3月15日與3月29日的課程仍分別受理報名至10、17日下午三點。

3若有任何與課程相關問題，請洽台南縣西藥商業同業公會王秀雯小姐，聯絡電話：(06) 06-6326228

4.報名費繳交方式:

(1) ATM轉帳-京城銀行 (代號:054) 帳號: 024225010117 

請將ATM轉帳收據與報名表拍照上傳至公會電子信箱。

 (2) 使用現金袋或郵局匯票，連同報名表，郵寄到公會地址 :

73048台南市新營區開元路59巷一號二樓。