牙醫師與鎮靜/麻醉醫師處理牙科門診鎮靜病患的基本馬步(20110620)
2011/05/18 13:36
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牙醫師診療門診鎮靜病患的10招基本功
這幾月來，我和十餘位沒有處理過TCI鎮靜病患的牙醫師合作，並協助數十位沒有接受過靜脈鎮靜的老少病患，完成他們內心恐懼的、或簡或難的口腔診療療程。我從鎮靜操作者的角度，試著為國內大多數沒有處理過鎮靜病患的牙醫師，匯整出十個診療鎮靜病患的10個基本功。同時，請上網流覽之專家不吝指教，甚至提供更好的見解。
OAA／S評分表
鎮靜醫師提供牙科門診鎮靜服務的10個馬步
分鎮靜前、鎮靜中與鎮靜後三期
這幾月來，我和十餘位沒有處理過TCI鎮靜病患的牙醫師合作，並協助數十位沒有接受過靜脈鎮靜的老少病患，完成他們內心恐懼的、或簡或難的口腔診療療程。我從鎮靜操作者的角度，試著為國內大多數沒有處理過鎮靜病患的牙醫師，匯整出十個診療鎮靜病患的10個基本功。同時，請上網流覽之專家不吝指教，甚至提供更好的見解。
| 反應 | 語言 | 面部表情 | 眼睛 | 評分 |
| 對正常語調呼名反應迅速 | 正常 | 正常 | 清澈，無眼臉下垂 | 5 - alert |
| 對正常語調呼名反應遲鈍 | 稍減慢或含糊 | 輕微放鬆 | 凝視時眼臉輕度下垂 | 4 |
| 僅對大聲和反覆呼名有反應 | 不清或明顯變慢 | 明顯放鬆 | 凝視時眼臉明顯下垂 | 3 |
| 僅對輕推動有反應 | 咬字不清 | － | － | 2 |
| 對輕推動無反應 | － | － | － | 1 - asleep |
- 首先，記熟OAA/S評分表。說明：這是牙醫師與鎮靜醫師溝通與評估鎮靜病患鎮靜深度的基本工具。
- 在鎮靜醫師注射鎮靜藥物前，請診療的牙醫師先設定好您所習慣的診療椅高度與各個角度。接著，請鎮靜醫師評估病患坐躺的姿勢是否會惡化鎮靜過程的呼吸道順暢度，以利病患在鎮靜誘導過程不會出現上呼吸道阻塞，或是被口水嗆到的突發性事件。說明：在鎮靜誘導起始過程，propofol的血中瞬間劑量／濃度雖遠低於一般開刀房全身麻醉病患的插管劑量／濃度，但仍可能因鎮靜醫師設定的第一階段鎮靜濃度過高，進而導致病患在鎮靜誘導之初即出現上呼吸道阻塞事件，影響後續作業。我們必須銘記在心的是，每一病患在誘導之初，其到達OAA/S評分3的濃度未必一致，雖然廠商的建議值為Schnider model之effect conc.為2.5，但此數值僅供參考。
- 當鎮靜醫師開始執行鎮靜誘導時，通常會視TCI泵浦所估算出的病患體內濃度，以對話、比手指或數學運算的方式，評估病患的OAA/S鎮靜深度變化（每一個病患的表現不一，值得牙醫和鎮靜醫師銘記在心，以利甦醒後評估鎮靜成效）。此時，牙醫師最好能花點心思瞭解病患的鎮靜深度變化，以及其所對應的TCI濃度。說明：牙醫師可因此推估病患在不同鎮靜深度的表現／鎮靜品質（好比喝醉酒的酒品），相對地，將有助於接下來的口腔診療鎮靜深度的選擇。因為病患的鎮靜品質若屬「優質」（大概用酒品好來比喻吧），那麼，可能有很多診療過程可以維持在能夠醫病溝通對話話的中度鎮靜（即意識鎮靜，或是OAA/S評分3的水平－此時，病患之診療過程記憶幾乎無法編碼至腦中），而不需要加重TCI/propofol濃度到深度鎮靜（即嗜睡，或是OAA/S評分2或1的水平）。
- 當診療作業（包括消毒、張口等準備動作）可維持在OAA/S評分3時，牙醫宜視鎮靜病患為平時未接受鎮靜之清醒病患，在施打局部麻醉或是其他診療內容時，應先口頭告知，並視其反應，再進行後續操作。若病患此時出現有礙診療的動作，或是抱怨不舒服，且牙醫師無法以口語安撫時，請告知鎮靜醫師加重鎮靜深度，降低其抗拒反應或反射動作。說明：雖然病患無法在此鎮靜深度將週遭之互動記憶編碼至腦中，但仍有斷斷續續的口語或動作配合，甚至會出現與診療作業不相干的反射動作－如鼻子被髮絲弄癢想抓鼻子或不習慣給氧鼻管而想將之移除。若冒然用一般張口器進行拍照、注射局麻、硬塞矽膠張口器（如小青蛙之類），或將附有橡膠墊的金屬多角度張口器硬撐開病患嘴巴，那只會招來病患的反射動作或反抗，如此一來，反而不利診療作業。
- 牙醫師在進行局麻浸潤注射、神經阻斷或上顎竇提高術等較深之侵入性診療作業時，應有回抽（麻藥）注射針筒之動作，或注意傷口有無不正常之出血狀況。說明：當病患清醒，病患若對注射麻藥或較為深度的診療有所不適時，多會主動告知，提醒牙醫師有狀況發生，但這個警示動作將不會出現在鎮靜病患的診療過程－特別是不容易表現在深度鎮靜病患。所以，此時牙醫師必需確認自己的局麻操作是不會造成意外。與此同時，鎮靜醫師則可透過生理監視器上的數值變化，評估局麻藥物是否大量跑到血管中，且因瞬間高濃度造成病患心肺功能的變化，再進行後續處置之評估。
- 牙醫師在使用張口器以擴大診療空間，應以方便口內操作即可（可多準備不同大小的張口器或適當角度的金屬張口器），而非將病患之口腔作業空間撐至最大。說明：張口器形號或角度過大，反而不利鎮靜狀態的呼吸／吞嚥生理，因為當鎮靜病患受到口內物（口水、血口、沖水或其他如植體掉落、抽吸器碰觸或鑽磨顆粒）刺激，而要進行吞嚥動作時，必須關閉喉頭、鬆開上食道括約肌、以及透過軟顎與後咽部肌肉關閉口腔和鼻腔。張口器形號或角度過大，會造成吞嚥反射時之口鼻腔閉合不全(一種人為的吞食困難－artifical dysphagia)，反而會惡化鎮靜狀況下尚可維持的上呼吸道保護機制－特別是當口內物吞嚥量多或大時，可能造成嗆到、咳嗽或打噴涕，進而影響病患生理，或是誘發麻醉醫師不怎麼喜歡的喉頭痙癴。若因器械備置問題，或是非得如此操作（如原本就口開指幅小的病患或是處置之牙齒位於口腔較深處的臼齒），那麼就得告知鎮靜醫師，請鎮靜醫師調整頸部伸屈角度或是頭部稍為側轉，以利呼吸道之順暢。之後，再由牙醫師進行後續診療，而且，診療過程需注意病患的呼吸聲或口腔內發出之任何異常聲音，並轉知鎮靜醫師，以利鎮靜診療的順遂。
- 請以4－hands提供鎮靜病患口腔診療，即至少配置一位牙醫師和一位牙科助理。牙醫師千萬不宜以自動抽吸管固定於病患嘴角，就以之取代牙科助理的位置－那雙手即便是在簡單的洗牙、智齒拔除或幾顆牙的填補上，都是不可獲缺的。牙醫師若能相發揮創造力，想像出更多的操作手法或是巧思，以減少鎮靜病患口腔咽喉部位對鑽深沖水、研磨顆料、噴風乾躁、組織滲血等刺激之反應，那就可以減輕牙科助理的負擔。說明：病患會因藥物鎮靜而減緩吞嚥動作，儘管口水的分泌也相對減少，但藉由牙科助理在適當時間與位置抽吸，以減少口水、組織血水、鑽磨沖水或飛噴粉末刺激口咽的機會，可降低診療過程誘發病患咳嗽或是發生嗆到的窘境。此外，多一雙手可協助固定稍為躁動的鎮靜病患的頭頸活動，以利牙醫師的診療進度；甚至可以在上呼吸發生短暫阻塞時，協助鎮靜醫師臨時施以壓額提顎等順暢呼吸道的處置。
- 在口腔治療的過程中，牙醫師或是牙科助理有時會對病患的診治牙齒施以壓力，不管是安裝橡皮防濕布障(dental rubber dam)止血、安置牙冠、填補面修補、取放植牙體相關物件等，這些動作會造成病患頸部角度的變化，進而影響上呼吸道的順暢。此時，牙醫師宜告知鎮靜醫師前述作業的時間長短，並注意病患的呼吸聲或有無發自口腔的其他異常聲音（如哽咽聲、呼嚕聲），並告知鎮靜醫師您的發現。要特別提醒牙醫師的是，在兒牙診治安裝橡皮防濕布障合併小青蛙張口器時，有可能影響鎮靜病童的血氧濃度，也就是損及上呼吸道的保護機制－特別是病童出現鼻塞或無法以鼻道吸氣時。所以，當遇到鼻道阻塞或扁桃腺肥大的病患，就有必要與鎮靜醫師相互溝通使用橡皮防濕布障的利與弊（鎮靜醫師有無可能承擔和應變血氧變化的風險）。說明：鎮靜病患不若清醒患者可以自行調整頭頸部位置，來維持自身上呼吸道的順暢。即便是處於中度（意識）鎮靜的病患，都可能因為前述診療過措施造成呼吸道的不通暢－更何況是OAA/S評分低於3的病患。所以，千萬不要等到末梢血氧監測值出現低於90，或是出理持續性低血氧警示聲時，才進行應變措施－目前市面販售的末梢血氧監測機，其監測值並非real time（即時）的反映病患血氧狀況，通常有30秒到1分鐘的時間差（time lag）。
- 牙醫師在診療過程若察覺病患口腔狀況比原先評估的嚴重，必須變更診療計畫，或是中途踢到鐵板（比平常病患的操作要困難，好比智齒或阻生牙的拔除不順利，植牙骨槽狀況不若原先評估，或是中途必須照射X光以確鑽探方位角與深度），而需延長作業時間或變更作業程序時，均需告知鎮靜醫師。說明：這種計畫趕不上變化的狀況並不少見，原因是需要鎮靜的病患通常無法讓牙醫師有個詳細的周延的鎮靜前診察，所以，鎮靜醫師也不要抱怨牙科診間鎮靜工作要比手術室麻醉工作來得狀況連連－就當成是作功德吧。這時牙醫師與鎮靜醫師雙方可就臨時狀況編擬劇本，同時評估需要額外增加的器械與人力，以利後續診療作業的完成。
- 當鎮靜醫師察覺病患生理狀況變化不利診療時，牙醫師應接受鎮靜醫師建議，暫停相關診療程序，並配合鎮靜醫師的指揮，協助恢復病患的生理功能，以利後續之鎮靜診療。說明：病患安全是整個鎮靜診療的基礎，也是牙醫師完美診療是否有相對回報的前提。所以，若有必要，可能得中斷牙科治療。但如何中斷的「漂亮」，就得視鎮靜醫師的急救功力，以及牙醫師與鎮靜醫師如何共同向甦醒後的病患與其家屬進行解釋。
鎮靜醫師提供牙科門診鎮靜服務的10個馬步
分鎮靜前、鎮靜中與鎮靜後三期
- 鎮靜前，請與您配合的牙醫師共同確認口腔診療的步驟（如牙齒或口腔的四個象限之先後順序）與內容。
- 鎮靜前，請與您將施予鎮靜的病患進行聯繫，依評估表評估其健康狀態，解說牙科診間鎮靜與一般住院手術室麻醉之差異，以及鎮靜之操作程序（包括家屬如何協助接受鎮靜診療之病患／童），以拉近醫病關係，減緩病患之恐懼。
- 鎮靜前，請確認牙科診間之牙科治療椅、生理監視器、急救設備（如藥品、面罩和氧氣瓶等）與緊急後送系統是否正常運作，並且要熟悉操作界面與程序。若因病患病情診療之特殊性，而須增加之人員或設備，亦請先與牙醫師溝通或自行準備。
- 鎮靜前，請匯整自己靜脈麻醉的經驗，熟悉TCI的原理與牙科診所購置或租用廠牌的泵浦操作元件，以及周邊靜脈導管的設置功力（或找護理高手協助），勿指望牙科助理可以為您完成此一作業，並備妥操作不順遂時之配套措施。
- 鎮靜中－誘導初期，依病患病情（如年齡、嗜酒或服用鎮靜藥物史等）設定注輸速率與預測腔室效應濃度，並視濃度之變化（通常是propofol預測濃度達1 ug/ml時），評估病患口語反應、視覺能力與計算思維之變化，以利甦醒後確認病患之診療過程失憶／察覺程度。
- 鎮靜中－誘導初期，雖然某些廠牌泵浦有bolus之設定，但此一功能多不存於陽春型機種，此時，建議您備好一支含lidocaine 10 mg &
propofol 100 mg的5 ml空針，以備不時之需（多於病患在誘導期出現過度躁動，且無法口語溝通或外力約束時使用）。 - 鎮靜中－維持期，注意監視器數值的變化趨勢與人為干擾因素，請勿把手術室中將此任務交變麻醉護理人員的習慣帶到牙科診間，同時觀察病患口腔診療過程之胸部（呼吸）起伏，和傾聽口腔發出之聲音變化（多與上呼吸道空間與異物有無相關）。與牙醫師溝通上述變化之利弊，以便調整鎮靜深度和頭頸部角度，讓口腔診療進度得以順利。
- 鎮靜中－維持期，注意監視器數值的變化趨勢與人為干擾因素，請勿把手術室中將此任務交變麻醉護理人員的習慣帶到牙科診間，同時觀察病患口腔診療過程之胸部（呼吸）起伏，和傾聽口腔發出之聲音變化（包括講話、吞嚥、咳嗽、嗆到、打呼等聲音多與上呼吸道空間與異物有無有關）。與牙醫師溝通上述變化之利弊，以便調整鎮靜深度和頭頸部角度，讓口腔診療進度得以順利。
- 鎮靜中－甦醒期，與牙醫師確認沒有其他會刺激病患的口腔診療操作，且病患生理監視數值回復室鎮靜前（差異在10%以內），可於停止泵浦注輸期間，陸續將生理監視貼片、設置和周邊靜脈導管移除－以免病患在甦醒躁動期間受到過多管線纏繞，造成不必要的意外和髒亂。但是，末梢血氧值仍需持續監測至病患張眼或坐起。
- 鎮靜後－與牙醫師討論今日鎮靜診療之優缺點，並尋求日後類似狀況之處置共識。倘若能與有牙科診間鎮靜經驗之醫師相互切磋，藉由反省和檢討，當可精進自己的診間鎮靜技術和應變功力－Dr. Fan歡迎鎮靜醫師同道於訪客簿留言，或以電子郵件分享操作經驗。
自訂分類：牙科門診鎮靜-專業版
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