牙科門診鎮靜方法和成本之比較與TCI之應用(20120324修正)
2011/04/24 11:02
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長久以來，台灣僅有少數院所的牙科部門有能力在門診部門，藉由鎮靜技術緩解或消除看牙病患的焦慮和壓力。舉凡由具麻醉專科醫師訓背景的牙醫師所組成的台大醫院牙科部鎮靜團隊，以牙科（牙醫學）訓練起家的中山醫學大學口腔醫學研究中心的鎮靜麻醉特別門診，缺乏麻醉專科擙援卻致力於推廣傳統靜脈泵浦注射propofol的高醫牙科部鎮靜團隊，或是斥資設立醫院等級手術室，以提供特殊需求病患看牙照護的童齡兒童牙醫診所麻醉團隊，這些提供診間或手術室水平鎮靜麻醉照護的院所，是台灣對看牙有恐懼或是特殊需求病患口腔健康的先驅者與守護者，他們的努力是令人敬佩的。
然而，前述院所牙科部門能在診間所使用的鎮靜方法，不外乎上圖的常用診間鎮靜用藥。牙科診間之靜脈鎮靜主要用藥是紅色框的propofol，僅可經由醫師手控注射筒、安置於傳統注輸泵浦，或藉由具有藥物動力學模組和雙方互動資訊的TCI泵浦給藥。還有橘色框的midazolam (又稱dormicum)也有多種給藥途徑(包括口服、鼻噴、肌肉、靜脈)，它目前是歐美國家較常運用在牙科診間用藥。紫色框的ketamine亦可經由靜脈或肌肉注射，是不少國家早期牙科診間常用的鎮靜用藥，目前還盛行於國內提供特殊需求病患的少數院所牙科部門。近年來，綠色框的nitrous oxide (又稱笑氣)受到「美日派(赴美或赴日學成返國)」牙醫師的推廣，已逐漸為台灣(包括海峽對岸的大陸口腔醫院部門)牙科診所或醫院牙科部所購置(其實相對全國牙科院所而言，其家數比例仍低)，惟有財力和遠見完整配置廢氣排除系統(笑氣會破壞臭氧層，惡化溫室效應，長期吸入亦會有礙醫護人員健康)的院所卻不多見。
然而，格主之所以要在牙科診間推廣TCI泵浦靜脈鎮靜，主要是利用 propofol此一藥劑快作用、快代謝，以及比其他牙科鎮靜藥物可強可弱的藥物特性（快速達到不同鎮靜深度，以因應牙醫師或簡或複雜口腔診療），來解除看牙病患的恐懼和焦慮，甚至讓牙醫師可以提供長時間的診療作業。此外，TCI/propofol的組合可以呈現出propofol在病患體內的濃度和預期代謝速率等資訊，這對診間麻醉鎮靜醫師的訓練、養成，還有鎮靜診療過程的病患安全維持，則不是應用傳統靜脈注輸泵浦可以輕易達成的。
所以，TCI/propofol的牙科診間運用，大概具有以下三個效應。
- 把部份可以在診間治療的牙科病患，藉由診間鎮靜技術留在診間治療，不必讓病患進入手術室，另外接受不必要的診療壓力和恐懼（或可謂之為短期目標）。
- 讓恐懼治療或治療感受不佳之牙科病患，以及被衛生署歸類於口腔手術（oral surgery）之智齒拔除和植牙手術，可以藉由診間鎮靜技術，提升牙醫界的診療照護品質和形象（或可謂之為中期目標）。
- 把部份需常規在手術室處置之口腔治療（如wide excision+STSG或小區域的mandibulectomy），可以藉由診間鎮靜技術，將之留在特定牙科診間處置（或可謂之為長期目標）。
不同鎮靜深度與麻醉對病患心肺功能的影響
| Responsiveness 反應 |
Airway 呼吸道 |
Spontaneous ventilation 自發性換氣 |
Cardiovascular function 心血管功能 |
|
| Minimal sedation (Anxiolysis) 輕度鎮靜 |
Normal response to verbal stimulation 對口頭刺激正常反應 |
Unaffected 不受影響 |
Unaffected 不受影響 |
Unaffected 不受影響 |
| Moderate sedation/analgesia (Conscious sedation) 中度鎮靜/止痛 (意識鎮靜) |
Purposeful response to verbal or tactile stimulation 對口頭或觸覺刺激自覺反應 |
No intervention required 無須介入 |
Adequate 足以勝任 |
Usually maintained 通常可維持 |
| Deep sedation/analgesia 深度鎮靜 |
Purposeful response after repeated or painful stimulation 對反覆或疼痛刺激自覺反應 |
Intervention may be required 可能需要介入 |
May be inadequate 可能不足以勝任 |
Usually maintained 通常可以維持 |
| General anesthesia 全身麻醉 |
Unarousable, even with painful stimulus 即便施以疼痛刺激亦不足以喚醒 |
Intervention often required 通常需要介入 |
Frequently inadequate 經常不足以勝任 |
May be impaired 可能已受損 |
註1：美國醫師公會編訂的2006年版當代療程術語(Current Procedural Terminology)編碼，已把Conscious Sedation刪除，並增訂Moderate (Conscious) Sedation一詞以區分不同程度的鎮靜診療。Moderate (Conscious) Sedation並不包括minimal sedation (或謂anxiolysis)、deep sedation或anesthesia，其新編碼序列細項包括99143-99150，其給付方式和標準亦於國家Medicare和Medicaid醫療保險中明確規範。http://www.acep.org/content.aspx?id=30480 (2010年12月26日，線上取得)。
註2：引自Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and amended on October 21, 2009)。但是，由於科技的進步和跨學科的互動，有關鎮靜深度的分野，應有的監測設備，以及那些專業才能執行操作的爭議又再浮現。相關文獻可參閱 Steven M. Green SM, Mason KP. Reformulation of the Sedation Continuum. JAMA. 2010;303(9):876-877。
表一、RECOMMENDATIONS FOR DOSAGES IN PEDIATRIC PROCEDURAL SEDATION AND ANALGESIA
(PO denotes oral, IV intravenous, IM intramuscular, IN intranasal, and PR rectal)
| 藥物 |
劑量 |
開始 作用 |
作用 期間 |
備註 (格主) |
| 鎮靜安眠藥 | 分鐘 | 分鐘 | ||
| Chloral hydrate | PO: 25–100 mg/kg of body weight; after 30 min may repeat 25–50 mg/kg. Maximal total dose: 2 g or 100 mg/kg (whichever is less). Only single use in neonates. | 15-30 | 60-120 | 部份院所以肛門栓塞方式給予，惟每次劑量-效應的一致性不佳。 |
| Midazolam | IV (age of child, 0.5–5 yr): initially 0.05–0.1 mg/kg, then adjusted to a maximum of 0.6 mg/kg IV (6–12 yr): initially 0.025–0.05 mg/kg, then adjusted to a maximum of 0.4 mg/kg IM: 0.1–0.15 mg/kg PO: 0.5–0.75 mg/kg IN: 0.2–0.5 mg/kg PR: 0.25–0.5 mg/kg |
IV: 2-3 IM:10-20 PO:15-30 IN:10-15 PR:10-30 |
IV: 45-60 IM:60-120 PO:60-90 IN:60 PR:60-90 |
以稀釋液靜脈注射，且注射速率不易過快(0.5-1 mg/分)，否則亦導致短暫性之過度鎮靜，影響呼吸道。 |
| Pentobarbital | IV: 1–6 mg/kg, adjusted in increments of 1–2 mg/kg to desired effect IM: 2–6 mg/kg, to a maximum of 100 mg PO or PR (<4 yr="" :="" 3="" 6="" mg="" kg="" to="" a="" maximum="" of="" 100="" br="">PO or PR (»4 yr): 1.5–3 mg/kg, to a maximum of 100 mg |
IV: 3-5 IM:10-15 PO:15-60 |
IV: 15-45 IM:60-120 PO:60-240 |
|
| Methohexital | PR: 25 mg/kg | 10-15 | 60 | |
| Thiopental | PR: 25 mg/kg | 10-15 | 60-120 | |
| 止痛藥 | ||||
| Fentanyl | IV: 1.0 μg/kg/dose, may repeat every 3 min, adjust to desired effect | 2-3 | 30-60 | |
| Ketamine | IV: 1–1.5 mg/kg slowly over period of 1–2 min, may repeat 1/2 dose every 10 min as required IM: 4–5 mg/kg, may repeat after 10 min |
IV: 1 IM: 3-5 |
IV: Dissoci-ation:15; recovery: 60 IM: Dissoci-ation:15-30; recovery: 90-150 |
部份病患易於此藥之解離效應期間或之後，出現躁動反應。注射後易使口水分泌增加，通常可合併使用atropine，以緩解分泌過量，影響診療操作。 |
| Nitrous oxide | Preset mixture with minimum of 40% oxygen self- administered by demand-valve mask (requires cooperative child) | <5 br=""> | <5 min="" after="" discon-="" br="">tinuation | 牙科診間多為鼻吸方式，需病患習慣(不排斥)套上鼻罩。 |
| 拮抗劑 | ||||
| Naloxone | IV or IM: 0.1 mg/kg/dose, to a maximum of 2 mg/dose; may be repeated every 2 min as required | IV: 2 IM:10-15 |
IV:20-40 IM:60-90 |
|
| Flumazenil | IV: 0.02 mg/kg/dose, may be repeated every 1 min to a maximum of 1 mg | 1-2 | 30-60 | 為midazolam的拮抗劑，單一次劑量之注射速度為0.5-1分。不建議作為midazolam鎮靜深淺度之調控藥物。 |
表二、幾種台灣牙科診間常用鎮靜途徑的成本比較
| 給藥 途徑 |
常用藥物 (粗體管制藥品) |
基本配置 |
特殊 配置 |
其他支出 | 操作關鍵 |
| 口服鎮定劑 | midazolam valium halcion |
|
無 | 鎮靜診療記錄人員 | 1.得叮嚀病患到診間前服藥 2.藥效後續效應或副作用難控制 |
| 鼻噴鎮定劑 | midazolam |
|
無 | 鎮靜診療記錄人員 | 1.上呼道感染致鼻塞者效果差 2.藥效後續效應或副作用難控制 |
| 肛門栓塞鎮定劑 | chloral hydrate |
|
無 | 鎮靜診療記錄人員 | 1.多用在小兒，易生抗拒 2.藥效後續效應或副作用難控制 |
| 鼻吸麻醉氣體 | 笑氣 |
|
|
|
1.上呼道感染致鼻塞者效果差 2.建議空腹，以免診療過程或甦醒後發生嘔吐 |
| 肌肉注射鎮定/麻醉劑 | ketamine midazolam pethidine |
|
無 | 鎮靜診療記錄人員 | |
| 靜脈注射鎮定劑 | ketamine midazolam propofol |
|
無 |
|
1.得為病患安置周邊靜脈導管，若病患連打針都恐懼或躁動，那就得轉個彎。 2.除非確認僅有靜脈鎮靜可以提供較佳的口腔診療成效，始可藉由混合鎮靜方法（如先輔以短效或低劑量口服、鼻吸或肌肉鎮靜方式）減緩病患的恐懼，以利靜脈導管之設置。 3.鎮靜過程須視診療刺激由專人手控注射針筒間歇注射鎮定劑，操作壓力較大。 |
| 傳統靜脈泵浦注輸鎮定劑 | propofol |
|
|
|
1.得為病患安置周邊靜脈導管，若病患連打針都恐懼或躁動，那就得轉個彎。 2.除非確認僅有靜脈鎮靜可以提供較佳的口腔診療成效，始可藉由混合鎮靜方法（如先輔以短效或低劑量口服、鼻吸或肌肉鎮靜方式）減緩病患的恐懼，以利靜脈導管之設置。 3.鎮靜過程須視診療刺激由專人調控注輸泵浦給藥速率，操作壓力比手控靜脈注射筒小，但比TCI泵浦靜脈注射大。 |
| TCI泵浦注輸鎮定劑 | propofol |
|
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|
1.得為病患安置周邊靜脈導管，若病患連打針都恐懼或躁動，那就得轉個彎。 2.除非確認僅有靜脈鎮靜可以提供較佳的口腔診療成效，始可藉由混合鎮靜方法（如先輔以短效或低劑量口服、鼻吸或肌肉鎮靜方式）減緩病患的恐懼，以利靜脈導管之設置。 3.鎮靜過程須視診療刺激由專人調控注輸泵浦藥物濃度，操作壓力較小 |
如何把開刀房的TCI泵浦應用到牙科診間
前言
早在十九世紀中葉，笑氣和乙醚就被牙醫師用來鎮靜和麻醉診間看牙病患。這一百多年來，隨著牙科診療技術的發展、鎮靜止痛藥物的發明和應用、醫療儀器的推陳出新，以及病患的需求和人權意識的高張，這些因素已促使不少專業人士投入牙科診間的鎮靜照護研究和訓練。牙科診間鎮靜需求逐漸擴大的迫切性，更讓不少先進國家的牙醫專業團體和牙醫學教育界，在近二十年開展出新的教育和訓練課程，甚至包括認證制度。
觀諸國內牙醫界的鎮靜麻醉史，北台灣的台大名譽教授韓俊良醫師和遠東聯合診所蘇宣銘醫師，兩人在1980年代突破台大體制，首開鎮靜麻醉口腔治療之先河。蘇宣銘醫師更加入麻醉醫學會，接受麻醉專科醫師訓練，並取得專科證照，藉由各式鎮靜技術嘉惠畏懼看牙之病患。南台灣則有高醫的黃純德教授，他和蘇宣銘醫師一樣，也取得麻醉專科醫師的證照。黃教授甚至在1990年代後期突破諸多難關，在高醫牙科推動使用傳統靜脈泵浦注輸propofol，為無法接受一般（吸入、口服和肌肉注射）藥物鎮靜之病患，或對鎮靜病患反射動作要求更高標準的牙科診療技術，提供更高品質的診間鎮靜照護。儘管國內牙醫學界在鎮靜照護方面的基礎教育和臨床訓練並不深入和普及，但是，上述三位台灣推動牙科診間鎮靜照護的先驅者，其突破和努力之精神仍值得我們效法。
過去十多年來，先進國家的牙醫學界對適用牙科診間診療的意識鎮靜（consciousness sedation），已累積不少經驗和知識，甚至制訂共識白皮書或操作標準。近幾年，在產業界、學術界和醫界臨床實驗的合作下，靜脈注輸泵浦的設計技術有了突破性的發展，傳統靜脈泵浦不僅出現多樣專利推進模式，更發展出結合多種靜脈注射藥物的藥物動力學(Pharmacokinetics，Pk)和藥物效力學(Pharmacodynamics，Pd)電腦程式模組的標靶控制注輸(target controlled infusion，TCI)泵浦。由於這種TCI/propofol模組比傳統靜脈泵浦更精密，而且能讓開刀內操作麻醉鎮靜之麻醉醫師更完整地瞭解病患的麻醉鎮靜深度和預估甦醒時間，目前頗有取代開刀房內傳統靜脈泵浦之市場優勢。
在無法插氣管內管進行全身麻醉的牙科診間，或是過去受限於科技發展，部份牙科病患不得不於開刀房內接受全身麻醉。但是，隨著TCI/propofol泵浦的出現，安全而有效地在牙科診間鎮靜看牙病患，並讓其維持自行呼吸接受多種或簡或難的診療。對於較為複雜或需較長時間之牙科鎮靜診療項目，也可因為使用TCI/propofol特殊組合，得以降低看牙病患因為接受鎮靜所可能引發之風險。但是，要把開刀房的TCI泵浦帶到牙科診間加以應用，目前仍有相當的困難。本文試圖把開刀房內麻醉醫師使用TCI泵浦執行麻醉時所使用的意識喪失(loss of consciousness，LOC)或失去記憶等專業詞彙，轉化成牙醫界甚少使用，卻是應用TCI/propofol時必須執行的各種鎮靜深度的判定標準，以利TCI/propofol泵浦得以在國內牙醫學界和臨床牙科順利推廣。
TCI/propofol泵浦與牙科診間鎮靜的歷史緣起
早在1991年，荷蘭的麻醉醫師Oei-Lim等人即將propofol透過傳統靜脈注射幫浦，應用在無法使用笑氣鎮靜的身心障礙病患的牙科診療上，並藉由與病患的互動及病患的反應調整注射幫浦的給藥速度。同屬荷蘭的研究團隊更接續在1997年改用電腦控制灌注幫浦，於1998年應用載有Dept’s PKOPT模組（propofol的藥物動力學）的TCI幫浦，利用propofol的特殊藥效與藥物動力學於一般牙科病患鎮靜診療作業。
然而，在麻醉同道的開刀房日常作業中，不少麻醫在綜合病人的生理反應後(response，即由刺激所引起的一切活動或是對詢問的回覆)，便不經意地使用著幾個名詞來評斷病人的麻醉深度(depth of anesthesia)，例如：病患目前沒有「意識(consciousness)或是意識消失(loss of consciousness)，病患在術中不會發生「察覺(awareness）」，病患應該要「甦醒(awake)」了，和病患不會有什麼「記憶(memory)」之類的描述。因此，當我們要利用TCI/propofol對牙科門診病患施予不同於開刀房麻醉作業的矇矓麻醉(twilight anesthesia)，我們又該如何連結上述字眼？
定義與應用
一、通俗定義
首先，以一般民眾容易在維基百科網站查到的通俗解釋為例，意識(consciousness)、察覺(awareness)和記憶(memory)的中文解釋分別是：
「意識到目前為止還是一個不完整的、模糊的概念。一般認為是人對環境及自我的認知能力以及認知的清晰程度。研究者們還不能給予它一個確切的定義。…現在，意識概念中最容易進行科學研究的是在覺察方面。例如，某人覺察到了什麼、某人覺察到了自我。有時候，『覺察』已經成為了『意識』的同義詞，它們甚至可以相互替換。…目前在意識本質的問題上還存有諸多疑問與不解，例如在自我意識方面。現在對意識這一概念的研究已經成為了多個學科的研究對象。意識問題涉及到的學科有認知科學、神經科學、心理學、計算機科學、社會學、哲學等。」
「記憶，是人類心智活動的一種，屬於心理學或腦部科學的範疇。記憶代表著一個人對過去活動、感受、經驗的印象累積，有相當多種分類，主要因環境、時間和知覺來分。在記憶形成的步驟中，可分為下列三種資訊處理方式：編碼－獲得資訊並加以處理和組合，儲存－將組合整理過的資訊做永久紀錄，檢索－將被儲存的資訊取出，回應一些暗示和事件」。
有了上述意識、覺察和記憶的相關解釋，它們顯然比麻醉同道的日常使用方式來得嚴謹和複雜許多。其次，對麻醉同道而言，我們還真的對舒眠鎮靜／矇矓麻醉感覺很矇矓，因為在咱們平日的開刀房麻醉作業中，不是插管全身麻醉，就是半身區域麻醉。因此，有不少麻哥麻姐可能不熟悉舒眠鎮靜／矇矓麻醉的定義和細部區分。同樣地，我們也從網路維基百科發現其解釋如下：
“Twilight anesthesia is a type of anesthetic technique where a mild dose of general anesthesia is applied that affects the brain as well as the entire body. The patient is not unconscious, but sedated. During surgery or other medical procedures, the patient is under what is known as a "twilight state", where the patient is relaxed and "sleepy", able to follow simple directions by the doctor, and is responsive. Generally, twilight anesthesia causes the patient to forget the surgery and the time right after. …There are four levels of sedation by anesthesia which include the following: level one: minimal sedation (anxiolysis) – a drug induced state in which the patient responds normally to verbal commands. …Level two3: moderate (conscious) sedation/analgesia – a drug induced depression of consciousness during which the patient responds purposefully to verbal commands, either alone or accompanied with light physical stimulation. …Level three: deep sedation/analgesia – a drug-induced depression of consciousness during which the patient cannot be easily aroused, but respond purposefully following repeated or painful stimulation. …Level four: anesthesia – consists of a combination of general anesthesia and spinal or major regional anesthesia. It does not include local anesthesia.”
由上面的英文描述可知，舒眠鎮靜／矇矓麻醉其實常發生在我們對病患進行插管全麻和靜脈全麻的誘導期，只不過其維持時間很短，較不為我們所注意。然而，對恐懼在意識清醒／記憶清晰狀態接受牙科診療的病患而言，不同程度的舒眠鎮靜／矇矓麻醉卻是他們和牙科醫師的共同交集。儘管牙醫使用吸入笑氣以達到止痛鎮靜的作法已有長久歷史，但是，接受笑氣鎮靜的病患仍頂多只能處於輕度或中度鎮靜層次。當笑氣吸入誘導對不少牙科病患仍有諸多禁忌症時，那麼，近年來盛行的TCI/propofol便可以扮演補充的角色。
二、臨床應用
有了上述意識、察覺、記憶，和應用於牙科門診的矇矓麻醉的描述後，麻醉同道和牙醫界能否將之融會貫通，以便用於TCI/propofol的牙科診療的醫病溝通和鎮靜深度評估呢？單從吳慶堂醫師編著的「TCI實用手冊」，也是國內目前唯一專門討論開刀房內使用TCI泵浦的專書，就其內容來看，我們只能確定一件事，即LOC或awake的操作型定義並不一致。所以，在討論LOC判定是否適用於牙科門診舒眠鎮靜前，請各位麻醉同道同我一起概覽近兩年LOC在TCI/propofol臨床麻醉鎮靜研究中的定義。
三、LOC在臨床麻醉鎮靜研究的定義
當以‘loss conscious TCI propofol’查詢PubMed網路資料庫，會出現28篇參考文獻。若再針對2009至2010年間，找出不同國別通訊作者之較新研究予以分析，我們將發現不論是要(1)評估TCI/propofol對不同年齡層病患，在麻醉誘導期間評估特定麻醉深度監測儀之預測效果(Xiong, et al., 2010)；(2)比較不同TCI/propofol藥物動力/效力學注輸模組，在到達預測效應室濃度前臨床表現和時程變化之差異(Coppens, et al.,2010)；(3)探討在快僈TCI/propofol注輸速率下，受試者意識消失之預測效應室濃度的正確性和特定麻醉深度監測儀之預測能力(Sepúlveda, et al., 2010)；(4)探究接受TCI/propofol之不同年齡層兒童在意識消失前，其特定腦波監視儀指數、鎮靜分級和預測效應室濃度間之關係(Münte, et al., 2009)；或是(5)分析接受全靜脈全身麻醉之腦神經外科病患在加入年齡變項後，其誘導時發生意識消失和手術結束後意識回復時預測效應室濃度間之線性關係(Nunes, et al., 2009)，前述研究之LOC或ROC (return of consciousness，意識回復)都是以刺激／反應模式來評估。
從上述幾篇研究顯示，開刀房內使用TCI/propofol進行麻醉之LOC或是ROC之判定，仍有其常用之科學準則，只是判定標準卻會隨研究者的需求而稍作變動。其中，羅氏(Hoffmann-La Roche)藥廠為了評估midazolam與拮抗劑flumazenil的效用(Chernik, et al., 1990)，結合精神藥理學專家群所發展出來的OAA/S評分標準(Observer’s Assessment of Alterness/Sedation Scale)，至今已被各學界廣泛應用20年。
OAA/S評分架構是由四個面向(反應，responsiveness；語言，speech；面部表情，facial expression；眼睛，eyes)和五個評分層級(5為alert，1為deep sleep)所組成。但由近二年使用TCI/propofol的新近研究顯示，專家學者對LOC的界定並不統一，舉凡OAA/S評分從1至3者均有之。這樣的差異不免困擾我們，到底該如何將LOC的判定，應用到牙科診間的舒眠鎮靜作業？
四、OAA/S與牙科診間病患
在TCI還未發展為鎮靜濃度／深度評估儀器的十幾年前，不少已開發國家的醫療機構，已積極尋求可以反映手術病患麻醉深度的監測儀器。當時，那股風潮也擴及需要將病患施予鎮靜的牙科門診。2000年，Sandler等人以OAA/S評分標準作為接受midazolam、fentanyl誘導，和間歇注射propofol (但未使用TCI，也沒使用傳統注射筒自動泵浦)的智齒拔除病患鎮靜深度的評估黃金標準，並將之與BIS監測儀判定指數進行對照分析(Sandler, et al., 2000)。在Sandler的研究中，其工作團隊視牙科門診病患之OAA/S若能介於1-2間，則為牙醫師注射口腔局部麻醉的適當鎮靜深度；在完成局部麻醉後，若將OAA/S維持在2-3間，則有利於智齒拔除。這顯示OAA/S是可用來評估輔以鎮靜治療的牙科門診病患的鎮靜深度－或所謂矇矓麻醉的深度變化。
再者，比美國Sandler團隊更早應用TCI於牙科門診(拔除大臼齒)的荷蘭Oei-Lim團隊，他們並沒有使用OAA/S評分標準，反而改用較為簡化的鎮靜分級(Oei-Lim, et al., 1998)。1998年，Oei-Lim團隊未給予病患其他術前鎮靜或止痛藥物，僅藉由TCI/propofol (Gepts’ model，誘導速度為700 ml/h)或於拔牙期間輔以局部麻醉劑(articaine-epinephrine)止痛。Oei-Lim將病患診療全程之鎮靜深度維持在第3級，即「閉眼，但對口語命令反應迅速(eyes closed, responds promptly to verbal commands)」－相當於OAA/S－2、3之間。這意謂著Oei-Lim與Sandler團隊雖然在propofol的注輸方式上有所差異，但雙方的牙科門診病患鎮靜處置深度卻相當一致。但到1990年代後期，該研究團隊對牙科病患之鎮靜評估多了“cooperation/treatabilty”，這個考量頗符合牙科門診的操作特性－類似的考量也曾在英國Blayney團隊研究中，以更簡化的分級出現(Blayney, et al., 2003)。
藉由前述第三與第四節的文獻回顧，我們確定了一件事，即OAA/S評分標準將開刀房內麻醫關心TCI/propofol誘導的意識消失判定（OAA/S評分1至3間），連結到以propofol間歇或持續注射的牙科門診鎮靜病患的局麻注射，大約在OAA/S評分1至2間－這個深度多適用在對局麻注射有深度牙科焦慮或罹患牙科恐懼症的病患，一般病患未必需要在此較深之鎮靜深度，通常在OAA/S評分3至4間即可執行局麻／神經阻斷。以及後續診療鎮靜深度之維持，大約在OAA/S評分2至3間－這樣的深度亦多適用在對局麻注射有深度牙科焦慮或罹患牙科恐懼症的病患，但可能對無局麻區域之口腔診療，仍須將鎮靜深度加重至OAA/S評分1至2間；相對地，一般病患未必需要在此較深之鎮靜深度，通常在OAA/S評分3至4間即可執行後續診療。換句話說，從鎮靜深度的連續性的角度來看，接受間歇bolus/propofol、 syringe/propofol或TCI/propofol鎮靜的牙科門診病患（有深度焦慮或罹有牙科恐懼症之患者），其鎮靜深度約介於中度和深度鎮靜之間，均應處於廣義的意識消失狀態。
五、牙科診間病患的鎮靜、失憶和甦醒
一個適切的開刀房鎮靜麻醉大抵有以下幾項要素：意識消失(loss of responseiveness)、止痛(analgesia)、失憶(amnesia)、癱瘓 (loss of skeletal muscle reflexes)或降低壓力反應(decreased stress response)。但是，意識消失並不代表病患完全失憶，接受鎮靜的病患甚至可能在術中發生罕見且令人（包括病患和醫療團隊）不悅的術中覺察(awareness)，甚至在甦醒過程發生躁動不安等現象。這些意外涉及諸多因素(Errando, et al., 2008；Errando, et al., 2010)，且未能因近年來各類麻醉深度監測儀的應用，而能完全預測／預防或杜絕(Rundshagen, et al., 2007)。
1、成人的鎮靜／失憶評估
就牙科診間成人病患的鎮靜經驗而言，儘管絕大多數人在接受TCI/propofol鎮靜後，會忘記診療過程所發生之之不悅，甚至表示完全失憶。但是，我們在評估準備接受鎮靜的牙科門診病患時，仍須語帶保留。當每個人因鎮靜與刺激的不同，而有不一致的意識變化過程時(transition from consciousness to unconsciousness and between awareness and unconsciousness)，這便意謂著未來仍有待跨學門的合作。臨床牙醫和麻醫們在應用TCI/propofol這項鎮靜技術時，仍應對此類提問的說明或詮釋（好比：去焦解壓失記憶），保留些許彈性，以免醫病關係無法因為科技介入而增加互信，反倒加深了雙方的猜忌。
除非，我們在臨床上使用較為嚴謹的意識消失標準－諸如OAA/S等於2或小於2，即排除OAA/S評分3這個層級(Glass, et al., 1997)，那麼病患對診療過程出現記憶或發生覺察的機會，應會相對減小。相對地，為了避免術中記憶或覺察發生的可能，其代價是鎮靜病患對牙醫處置配合度的下降，以及心肺功能受到propofol的影響程度將會增加。作為一個協助病患鎮靜的麻醉醫師，我個人認為這個抉擇仍須視牙醫的診療程序來決定，而非一成不便地將鎮靜／失憶變成無限上綱。畢竟，牙科病患是為了解決其牙齒或口腔問題，才來牙科診所尋求牙醫的幫忙，麻醉鎮靜／失憶實不應反客為主。
2、兒童的鎮靜／失憶／躁動評估
TCI所帶動的全靜脈麻醉應用在兒童手術，至今仍有些許爭議(Anderson, et al., 2010)，但是，近年來已有不少應用propofol或TCI/propofol於兒童牙科的臨床成果被發表（Alexopoulos, et al., 2007；Dorman, et al., 2007；König, et al., 2009；Veerkamp, et al., 2006）。相較於成人病患在牙科診間的鎮靜，我們仍要特別注意兒童在診療前的評估／準備、鎮靜中TCI 給藥模式(model)的選擇，和藥物停止後的照顧，好比甦醒躁動的評估和處置(König, et al., 2009；Schieveld, et al., 2009；Sikich, et al., 2004)。
在事前的評估方面，兒童與一般成人麻醉前的評估是相同的，含過去病史、理學檢查和現在病史的有無(如果現在就有明顯感冒，痰音，鎮靜的時間就有延後的需要)。在兒童牙科使用TCI/propofol泵浦，其準備工作要比成人多些顧慮，包括(1)靜脈輸液和管路：選用溫過的輸液(0.45% saline/glucose或 0.33% saline/glucose)、22或24 Ga留置針、小的輸液管路和配合TCI/propofol的延伸管路。(2)固定留置針的固定板和固定帶，以防止留置針滑脫和輸液不順導致鎮靜的失敗。(3)依兒童的身材準備可以墊在後頸部的頸圈(neck roll)，以避免鎮靜過程頸部彎曲(flexion)導致呼吸道不順暢。(4)準備可墊在治療椅的被子／被墊和可蓋在身體的毯子以預防失溫，若可調高診間溫度，則對預防失溫有更大幫助。(5)準備大小合適的血壓壓脈帶和偵測血氧飽合度的血氧計(pulse oximeter)。(6)準備一支含 propofol 和 xylocaine的注射藥物（預防propofol注射痛），當安置好靜脈留置針時，先給少量藥物鎮靜讓兒童快速入睡，再進診間依續安裝監視器、經鼻給予氧氣和連接TCI管路。TCI/propofol的起始劑量可依之前有無給予鎮靜藥物，再決定effect-site-controlled TCI/propofol之濃度。(7)準備midazolam，當兒童無法順利約束完成安置靜脈留置針時，則可先由肌肉注射，待數分鐘後孩童不再躁動時，再予以安置靜脈留置針。(8)與牙科醫師溝通治療的步驟、部位和治療中兒童的姿勢，以便在鎮靜後能迅速擺設好頭的姿勢，既可加快治療進度，也能維持病童呼吸道的順暢。
再者，鎮靜中也要特別注意，(1) TCI的給藥模式需依年齡、體重和身高等參數，因此要選擇載有適用於兒童藥物動力學／效力學模組之泵浦。(2)注意呼吸的順暢度，通常可由監視器上的胸部起伏波形、氧氣飽和度的訊息綜合評斷，必要時，還可使用聽診器檢查呼吸聲。若呼吸不順暢時，往往只要由執行醫師或助手協助適度抬下巴即可改善。(3)兒童的鎮靜深度多維持在中度到深度鎮靜之間，牙醫師注射口腔局部麻醉時，適當鎮靜深度以OAA/S評估應介於1-2間，在完成局部麻醉後，大多讓OAA/S維持在2-3間。(4)請牙醫師提前5到10分鐘告知鎮靜操作醫師處置將要結束，好讓鎮靜醫師判斷停藥時間，縮短病童處於不必要的鎮靜深度的時間。
最後，兒童鎮靜後之甦醒方不若成人穩定，原本在焦躁狀態快速接受靜脈propofol鎮靜的病童，有可能在甦醒時，依舊會出現難以控制的譫妄或氣質。這時，如何評估病童的躁動程度，以及適時地向家屬解釋，並依鎮靜前之評估和因應計劃予以處置(Schieveld, et al., 2009)。如此，方能給予病童和家屬最佳的鎮靜照護品質。
結語
本文概略地將TCI/propofol的評估方法進行回顧，目的不外乎是讓國內的牙醫界和麻醉界有個基本的對話平台。過去十年來，國內牙科院所門診病患的鎮靜方法大多以笑氣為主（不過也只有少數機構配置這樣的設配），數千家牙科院所只有少數幾家使用靜脈、肌肉、口服或其他路徑鎮靜方法，提供門診鎮靜照護，好比：台中榮總則以巴比妥類栓劑對兒童牙科病患進行灌腸。在沒有麻醉科人力的支援下，持續使用propofol提供牙科門診看診病患鎮靜的院所，大概只有高雄醫學大學附設醫院的牙科部門－但也只是使用傳統式的靜脈注射幫浦。
如今，載有藥物動力學／效力學的TCI機器問世後，早已在歐美牙科部門積累十餘年的經驗，就連鄰近的香港，也在過去幾年致力這類鎮靜診療的應用（Rodrigo, et al., 2004）。2011年，國內已有不少廠商也開始致力於引進TCI/propofol泵浦至牙科診間，以協助國內的牙科醫師提供更安全和更高品質的鎮靜診療服務。我們相信國內牙科病患將有機會在更安全與更可近的軟硬體環境中，接受鎮靜診療處置。但更重要的是，台灣的牙醫界和麻醉界有必要進一步地攜手合作，盡棄前嫌，共同為國內牙科病患提供更佳的照護品質，這才是國人之福。
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前言
早在十九世紀中葉，笑氣和乙醚就被牙醫師用來鎮靜和麻醉診間看牙病患。這一百多年來，隨著牙科診療技術的發展、鎮靜止痛藥物的發明和應用、醫療儀器的推陳出新，以及病患的需求和人權意識的高張，這些因素已促使不少專業人士投入牙科診間的鎮靜照護研究和訓練。牙科診間鎮靜需求逐漸擴大的迫切性，更讓不少先進國家的牙醫專業團體和牙醫學教育界，在近二十年開展出新的教育和訓練課程，甚至包括認證制度。
觀諸國內牙醫界的鎮靜麻醉史，北台灣的台大名譽教授韓俊良醫師和遠東聯合診所蘇宣銘醫師，兩人在1980年代突破台大體制，首開鎮靜麻醉口腔治療之先河。蘇宣銘醫師更加入麻醉醫學會，接受麻醉專科醫師訓練，並取得專科證照，藉由各式鎮靜技術嘉惠畏懼看牙之病患。南台灣則有高醫的黃純德教授，他和蘇宣銘醫師一樣，也取得麻醉專科醫師的證照。黃教授甚至在1990年代後期突破諸多難關，在高醫牙科推動使用傳統靜脈泵浦注輸propofol，為無法接受一般（吸入、口服和肌肉注射）藥物鎮靜之病患，或對鎮靜病患反射動作要求更高標準的牙科診療技術，提供更高品質的診間鎮靜照護。儘管國內牙醫學界在鎮靜照護方面的基礎教育和臨床訓練並不深入和普及，但是，上述三位台灣推動牙科診間鎮靜照護的先驅者，其突破和努力之精神仍值得我們效法。
過去十多年來，先進國家的牙醫學界對適用牙科診間診療的意識鎮靜（consciousness sedation），已累積不少經驗和知識，甚至制訂共識白皮書或操作標準。近幾年，在產業界、學術界和醫界臨床實驗的合作下，靜脈注輸泵浦的設計技術有了突破性的發展，傳統靜脈泵浦不僅出現多樣專利推進模式，更發展出結合多種靜脈注射藥物的藥物動力學(Pharmacokinetics，Pk)和藥物效力學(Pharmacodynamics，Pd)電腦程式模組的標靶控制注輸(target controlled infusion，TCI)泵浦。由於這種TCI/propofol模組比傳統靜脈泵浦更精密，而且能讓開刀內操作麻醉鎮靜之麻醉醫師更完整地瞭解病患的麻醉鎮靜深度和預估甦醒時間，目前頗有取代開刀房內傳統靜脈泵浦之市場優勢。
在無法插氣管內管進行全身麻醉的牙科診間，或是過去受限於科技發展，部份牙科病患不得不於開刀房內接受全身麻醉。但是，隨著TCI/propofol泵浦的出現，安全而有效地在牙科診間鎮靜看牙病患，並讓其維持自行呼吸接受多種或簡或難的診療。對於較為複雜或需較長時間之牙科鎮靜診療項目，也可因為使用TCI/propofol特殊組合，得以降低看牙病患因為接受鎮靜所可能引發之風險。但是，要把開刀房的TCI泵浦帶到牙科診間加以應用，目前仍有相當的困難。本文試圖把開刀房內麻醉醫師使用TCI泵浦執行麻醉時所使用的意識喪失(loss of consciousness，LOC)或失去記憶等專業詞彙，轉化成牙醫界甚少使用，卻是應用TCI/propofol時必須執行的各種鎮靜深度的判定標準，以利TCI/propofol泵浦得以在國內牙醫學界和臨床牙科順利推廣。
TCI/propofol泵浦與牙科診間鎮靜的歷史緣起
早在1991年，荷蘭的麻醉醫師Oei-Lim等人即將propofol透過傳統靜脈注射幫浦，應用在無法使用笑氣鎮靜的身心障礙病患的牙科診療上，並藉由與病患的互動及病患的反應調整注射幫浦的給藥速度。同屬荷蘭的研究團隊更接續在1997年改用電腦控制灌注幫浦，於1998年應用載有Dept’s PKOPT模組（propofol的藥物動力學）的TCI幫浦，利用propofol的特殊藥效與藥物動力學於一般牙科病患鎮靜診療作業。
然而，在麻醉同道的開刀房日常作業中，不少麻醫在綜合病人的生理反應後(response，即由刺激所引起的一切活動或是對詢問的回覆)，便不經意地使用著幾個名詞來評斷病人的麻醉深度(depth of anesthesia)，例如：病患目前沒有「意識(consciousness)或是意識消失(loss of consciousness)，病患在術中不會發生「察覺(awareness）」，病患應該要「甦醒(awake)」了，和病患不會有什麼「記憶(memory)」之類的描述。因此，當我們要利用TCI/propofol對牙科門診病患施予不同於開刀房麻醉作業的矇矓麻醉(twilight anesthesia)，我們又該如何連結上述字眼？
定義與應用
一、通俗定義
首先，以一般民眾容易在維基百科網站查到的通俗解釋為例，意識(consciousness)、察覺(awareness)和記憶(memory)的中文解釋分別是：
「意識到目前為止還是一個不完整的、模糊的概念。一般認為是人對環境及自我的認知能力以及認知的清晰程度。研究者們還不能給予它一個確切的定義。…現在，意識概念中最容易進行科學研究的是在覺察方面。例如，某人覺察到了什麼、某人覺察到了自我。有時候，『覺察』已經成為了『意識』的同義詞，它們甚至可以相互替換。…目前在意識本質的問題上還存有諸多疑問與不解，例如在自我意識方面。現在對意識這一概念的研究已經成為了多個學科的研究對象。意識問題涉及到的學科有認知科學、神經科學、心理學、計算機科學、社會學、哲學等。」
「記憶，是人類心智活動的一種，屬於心理學或腦部科學的範疇。記憶代表著一個人對過去活動、感受、經驗的印象累積，有相當多種分類，主要因環境、時間和知覺來分。在記憶形成的步驟中，可分為下列三種資訊處理方式：編碼－獲得資訊並加以處理和組合，儲存－將組合整理過的資訊做永久紀錄，檢索－將被儲存的資訊取出，回應一些暗示和事件」。
有了上述意識、覺察和記憶的相關解釋，它們顯然比麻醉同道的日常使用方式來得嚴謹和複雜許多。其次，對麻醉同道而言，我們還真的對舒眠鎮靜／矇矓麻醉感覺很矇矓，因為在咱們平日的開刀房麻醉作業中，不是插管全身麻醉，就是半身區域麻醉。因此，有不少麻哥麻姐可能不熟悉舒眠鎮靜／矇矓麻醉的定義和細部區分。同樣地，我們也從網路維基百科發現其解釋如下：
“Twilight anesthesia is a type of anesthetic technique where a mild dose of general anesthesia is applied that affects the brain as well as the entire body. The patient is not unconscious, but sedated. During surgery or other medical procedures, the patient is under what is known as a "twilight state", where the patient is relaxed and "sleepy", able to follow simple directions by the doctor, and is responsive. Generally, twilight anesthesia causes the patient to forget the surgery and the time right after. …There are four levels of sedation by anesthesia which include the following: level one: minimal sedation (anxiolysis) – a drug induced state in which the patient responds normally to verbal commands. …Level two3: moderate (conscious) sedation/analgesia – a drug induced depression of consciousness during which the patient responds purposefully to verbal commands, either alone or accompanied with light physical stimulation. …Level three: deep sedation/analgesia – a drug-induced depression of consciousness during which the patient cannot be easily aroused, but respond purposefully following repeated or painful stimulation. …Level four: anesthesia – consists of a combination of general anesthesia and spinal or major regional anesthesia. It does not include local anesthesia.”
由上面的英文描述可知，舒眠鎮靜／矇矓麻醉其實常發生在我們對病患進行插管全麻和靜脈全麻的誘導期，只不過其維持時間很短，較不為我們所注意。然而，對恐懼在意識清醒／記憶清晰狀態接受牙科診療的病患而言，不同程度的舒眠鎮靜／矇矓麻醉卻是他們和牙科醫師的共同交集。儘管牙醫使用吸入笑氣以達到止痛鎮靜的作法已有長久歷史，但是，接受笑氣鎮靜的病患仍頂多只能處於輕度或中度鎮靜層次。當笑氣吸入誘導對不少牙科病患仍有諸多禁忌症時，那麼，近年來盛行的TCI/propofol便可以扮演補充的角色。
二、臨床應用
有了上述意識、察覺、記憶，和應用於牙科門診的矇矓麻醉的描述後，麻醉同道和牙醫界能否將之融會貫通，以便用於TCI/propofol的牙科診療的醫病溝通和鎮靜深度評估呢？單從吳慶堂醫師編著的「TCI實用手冊」，也是國內目前唯一專門討論開刀房內使用TCI泵浦的專書，就其內容來看，我們只能確定一件事，即LOC或awake的操作型定義並不一致。所以，在討論LOC判定是否適用於牙科門診舒眠鎮靜前，請各位麻醉同道同我一起概覽近兩年LOC在TCI/propofol臨床麻醉鎮靜研究中的定義。
三、LOC在臨床麻醉鎮靜研究的定義
當以‘loss conscious TCI propofol’查詢PubMed網路資料庫，會出現28篇參考文獻。若再針對2009至2010年間，找出不同國別通訊作者之較新研究予以分析，我們將發現不論是要(1)評估TCI/propofol對不同年齡層病患，在麻醉誘導期間評估特定麻醉深度監測儀之預測效果(Xiong, et al., 2010)；(2)比較不同TCI/propofol藥物動力/效力學注輸模組，在到達預測效應室濃度前臨床表現和時程變化之差異(Coppens, et al.,2010)；(3)探討在快僈TCI/propofol注輸速率下，受試者意識消失之預測效應室濃度的正確性和特定麻醉深度監測儀之預測能力(Sepúlveda, et al., 2010)；(4)探究接受TCI/propofol之不同年齡層兒童在意識消失前，其特定腦波監視儀指數、鎮靜分級和預測效應室濃度間之關係(Münte, et al., 2009)；或是(5)分析接受全靜脈全身麻醉之腦神經外科病患在加入年齡變項後，其誘導時發生意識消失和手術結束後意識回復時預測效應室濃度間之線性關係(Nunes, et al., 2009)，前述研究之LOC或ROC (return of consciousness，意識回復)都是以刺激／反應模式來評估。
從上述幾篇研究顯示，開刀房內使用TCI/propofol進行麻醉之LOC或是ROC之判定，仍有其常用之科學準則，只是判定標準卻會隨研究者的需求而稍作變動。其中，羅氏(Hoffmann-La Roche)藥廠為了評估midazolam與拮抗劑flumazenil的效用(Chernik, et al., 1990)，結合精神藥理學專家群所發展出來的OAA/S評分標準(Observer’s Assessment of Alterness/Sedation Scale)，至今已被各學界廣泛應用20年。
OAA/S評分架構是由四個面向(反應，responsiveness；語言，speech；面部表情，facial expression；眼睛，eyes)和五個評分層級(5為alert，1為deep sleep)所組成。但由近二年使用TCI/propofol的新近研究顯示，專家學者對LOC的界定並不統一，舉凡OAA/S評分從1至3者均有之。這樣的差異不免困擾我們，到底該如何將LOC的判定，應用到牙科診間的舒眠鎮靜作業？
四、OAA/S與牙科診間病患
在TCI還未發展為鎮靜濃度／深度評估儀器的十幾年前，不少已開發國家的醫療機構，已積極尋求可以反映手術病患麻醉深度的監測儀器。當時，那股風潮也擴及需要將病患施予鎮靜的牙科門診。2000年，Sandler等人以OAA/S評分標準作為接受midazolam、fentanyl誘導，和間歇注射propofol (但未使用TCI，也沒使用傳統注射筒自動泵浦)的智齒拔除病患鎮靜深度的評估黃金標準，並將之與BIS監測儀判定指數進行對照分析(Sandler, et al., 2000)。在Sandler的研究中，其工作團隊視牙科門診病患之OAA/S若能介於1-2間，則為牙醫師注射口腔局部麻醉的適當鎮靜深度；在完成局部麻醉後，若將OAA/S維持在2-3間，則有利於智齒拔除。這顯示OAA/S是可用來評估輔以鎮靜治療的牙科門診病患的鎮靜深度－或所謂矇矓麻醉的深度變化。
再者，比美國Sandler團隊更早應用TCI於牙科門診(拔除大臼齒)的荷蘭Oei-Lim團隊，他們並沒有使用OAA/S評分標準，反而改用較為簡化的鎮靜分級(Oei-Lim, et al., 1998)。1998年，Oei-Lim團隊未給予病患其他術前鎮靜或止痛藥物，僅藉由TCI/propofol (Gepts’ model，誘導速度為700 ml/h)或於拔牙期間輔以局部麻醉劑(articaine-epinephrine)止痛。Oei-Lim將病患診療全程之鎮靜深度維持在第3級，即「閉眼，但對口語命令反應迅速(eyes closed, responds promptly to verbal commands)」－相當於OAA/S－2、3之間。這意謂著Oei-Lim與Sandler團隊雖然在propofol的注輸方式上有所差異，但雙方的牙科門診病患鎮靜處置深度卻相當一致。但到1990年代後期，該研究團隊對牙科病患之鎮靜評估多了“cooperation/treatabilty”，這個考量頗符合牙科門診的操作特性－類似的考量也曾在英國Blayney團隊研究中，以更簡化的分級出現(Blayney, et al., 2003)。
藉由前述第三與第四節的文獻回顧，我們確定了一件事，即OAA/S評分標準將開刀房內麻醫關心TCI/propofol誘導的意識消失判定（OAA/S評分1至3間），連結到以propofol間歇或持續注射的牙科門診鎮靜病患的局麻注射，大約在OAA/S評分1至2間－這個深度多適用在對局麻注射有深度牙科焦慮或罹患牙科恐懼症的病患，一般病患未必需要在此較深之鎮靜深度，通常在OAA/S評分3至4間即可執行局麻／神經阻斷。以及後續診療鎮靜深度之維持，大約在OAA/S評分2至3間－這樣的深度亦多適用在對局麻注射有深度牙科焦慮或罹患牙科恐懼症的病患，但可能對無局麻區域之口腔診療，仍須將鎮靜深度加重至OAA/S評分1至2間；相對地，一般病患未必需要在此較深之鎮靜深度，通常在OAA/S評分3至4間即可執行後續診療。換句話說，從鎮靜深度的連續性的角度來看，接受間歇bolus/propofol、 syringe/propofol或TCI/propofol鎮靜的牙科門診病患（有深度焦慮或罹有牙科恐懼症之患者），其鎮靜深度約介於中度和深度鎮靜之間，均應處於廣義的意識消失狀態。
五、牙科診間病患的鎮靜、失憶和甦醒
一個適切的開刀房鎮靜麻醉大抵有以下幾項要素：意識消失(loss of responseiveness)、止痛(analgesia)、失憶(amnesia)、癱瘓 (loss of skeletal muscle reflexes)或降低壓力反應(decreased stress response)。但是，意識消失並不代表病患完全失憶，接受鎮靜的病患甚至可能在術中發生罕見且令人（包括病患和醫療團隊）不悅的術中覺察(awareness)，甚至在甦醒過程發生躁動不安等現象。這些意外涉及諸多因素(Errando, et al., 2008；Errando, et al., 2010)，且未能因近年來各類麻醉深度監測儀的應用，而能完全預測／預防或杜絕(Rundshagen, et al., 2007)。
1、成人的鎮靜／失憶評估
就牙科診間成人病患的鎮靜經驗而言，儘管絕大多數人在接受TCI/propofol鎮靜後，會忘記診療過程所發生之之不悅，甚至表示完全失憶。但是，我們在評估準備接受鎮靜的牙科門診病患時，仍須語帶保留。當每個人因鎮靜與刺激的不同，而有不一致的意識變化過程時(transition from consciousness to unconsciousness and between awareness and unconsciousness)，這便意謂著未來仍有待跨學門的合作。臨床牙醫和麻醫們在應用TCI/propofol這項鎮靜技術時，仍應對此類提問的說明或詮釋（好比：去焦解壓失記憶），保留些許彈性，以免醫病關係無法因為科技介入而增加互信，反倒加深了雙方的猜忌。
除非，我們在臨床上使用較為嚴謹的意識消失標準－諸如OAA/S等於2或小於2，即排除OAA/S評分3這個層級(Glass, et al., 1997)，那麼病患對診療過程出現記憶或發生覺察的機會，應會相對減小。相對地，為了避免術中記憶或覺察發生的可能，其代價是鎮靜病患對牙醫處置配合度的下降，以及心肺功能受到propofol的影響程度將會增加。作為一個協助病患鎮靜的麻醉醫師，我個人認為這個抉擇仍須視牙醫的診療程序來決定，而非一成不便地將鎮靜／失憶變成無限上綱。畢竟，牙科病患是為了解決其牙齒或口腔問題，才來牙科診所尋求牙醫的幫忙，麻醉鎮靜／失憶實不應反客為主。
2、兒童的鎮靜／失憶／躁動評估
TCI所帶動的全靜脈麻醉應用在兒童手術，至今仍有些許爭議(Anderson, et al., 2010)，但是，近年來已有不少應用propofol或TCI/propofol於兒童牙科的臨床成果被發表（Alexopoulos, et al., 2007；Dorman, et al., 2007；König, et al., 2009；Veerkamp, et al., 2006）。相較於成人病患在牙科診間的鎮靜，我們仍要特別注意兒童在診療前的評估／準備、鎮靜中TCI 給藥模式(model)的選擇，和藥物停止後的照顧，好比甦醒躁動的評估和處置(König, et al., 2009；Schieveld, et al., 2009；Sikich, et al., 2004)。
在事前的評估方面，兒童與一般成人麻醉前的評估是相同的，含過去病史、理學檢查和現在病史的有無(如果現在就有明顯感冒，痰音，鎮靜的時間就有延後的需要)。在兒童牙科使用TCI/propofol泵浦，其準備工作要比成人多些顧慮，包括(1)靜脈輸液和管路：選用溫過的輸液(0.45% saline/glucose或 0.33% saline/glucose)、22或24 Ga留置針、小的輸液管路和配合TCI/propofol的延伸管路。(2)固定留置針的固定板和固定帶，以防止留置針滑脫和輸液不順導致鎮靜的失敗。(3)依兒童的身材準備可以墊在後頸部的頸圈(neck roll)，以避免鎮靜過程頸部彎曲(flexion)導致呼吸道不順暢。(4)準備可墊在治療椅的被子／被墊和可蓋在身體的毯子以預防失溫，若可調高診間溫度，則對預防失溫有更大幫助。(5)準備大小合適的血壓壓脈帶和偵測血氧飽合度的血氧計(pulse oximeter)。(6)準備一支含 propofol 和 xylocaine的注射藥物（預防propofol注射痛），當安置好靜脈留置針時，先給少量藥物鎮靜讓兒童快速入睡，再進診間依續安裝監視器、經鼻給予氧氣和連接TCI管路。TCI/propofol的起始劑量可依之前有無給予鎮靜藥物，再決定effect-site-controlled TCI/propofol之濃度。(7)準備midazolam，當兒童無法順利約束完成安置靜脈留置針時，則可先由肌肉注射，待數分鐘後孩童不再躁動時，再予以安置靜脈留置針。(8)與牙科醫師溝通治療的步驟、部位和治療中兒童的姿勢，以便在鎮靜後能迅速擺設好頭的姿勢，既可加快治療進度，也能維持病童呼吸道的順暢。
再者，鎮靜中也要特別注意，(1) TCI的給藥模式需依年齡、體重和身高等參數，因此要選擇載有適用於兒童藥物動力學／效力學模組之泵浦。(2)注意呼吸的順暢度，通常可由監視器上的胸部起伏波形、氧氣飽和度的訊息綜合評斷，必要時，還可使用聽診器檢查呼吸聲。若呼吸不順暢時，往往只要由執行醫師或助手協助適度抬下巴即可改善。(3)兒童的鎮靜深度多維持在中度到深度鎮靜之間，牙醫師注射口腔局部麻醉時，適當鎮靜深度以OAA/S評估應介於1-2間，在完成局部麻醉後，大多讓OAA/S維持在2-3間。(4)請牙醫師提前5到10分鐘告知鎮靜操作醫師處置將要結束，好讓鎮靜醫師判斷停藥時間，縮短病童處於不必要的鎮靜深度的時間。
最後，兒童鎮靜後之甦醒方不若成人穩定，原本在焦躁狀態快速接受靜脈propofol鎮靜的病童，有可能在甦醒時，依舊會出現難以控制的譫妄或氣質。這時，如何評估病童的躁動程度，以及適時地向家屬解釋，並依鎮靜前之評估和因應計劃予以處置(Schieveld, et al., 2009)。如此，方能給予病童和家屬最佳的鎮靜照護品質。
結語
本文概略地將TCI/propofol的評估方法進行回顧，目的不外乎是讓國內的牙醫界和麻醉界有個基本的對話平台。過去十年來，國內牙科院所門診病患的鎮靜方法大多以笑氣為主（不過也只有少數機構配置這樣的設配），數千家牙科院所只有少數幾家使用靜脈、肌肉、口服或其他路徑鎮靜方法，提供門診鎮靜照護，好比：台中榮總則以巴比妥類栓劑對兒童牙科病患進行灌腸。在沒有麻醉科人力的支援下，持續使用propofol提供牙科門診看診病患鎮靜的院所，大概只有高雄醫學大學附設醫院的牙科部門－但也只是使用傳統式的靜脈注射幫浦。
如今，載有藥物動力學／效力學的TCI機器問世後，早已在歐美牙科部門積累十餘年的經驗，就連鄰近的香港，也在過去幾年致力這類鎮靜診療的應用（Rodrigo, et al., 2004）。2011年，國內已有不少廠商也開始致力於引進TCI/propofol泵浦至牙科診間，以協助國內的牙科醫師提供更安全和更高品質的鎮靜診療服務。我們相信國內牙科病患將有機會在更安全與更可近的軟硬體環境中，接受鎮靜診療處置。但更重要的是，台灣的牙醫界和麻醉界有必要進一步地攜手合作，盡棄前嫌，共同為國內牙科病患提供更佳的照護品質，這才是國人之福。
參考文獻
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自訂分類：牙科門診鎮靜-專業版
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