台灣牙醫和麻醉專科醫師無意投入牙科診間鎮靜的十個可能原因
2011/04/18 07:17
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以美國為例，（鼻吸）笑氣鎮靜和口服鎮靜／麻醉藥物最為普遍，而且許多開立藥物和執行診間鎮靜照護的專業人員，就是牙醫師本人。反觀台灣，我們若在GOOGLE上鍵入「笑氣」、「牙科」、「診所」，大概翻了五頁以後，就不容易看到新的牙科診所有配置這類基本的診間鎮靜裝置。至於口服用藥，那更不容易在網頁上出現，因為國內的牙醫師真的壓根兒不喜歡（或被誤導）使用麻醉管制藥品。至於靜脈鎮靜的運用，可能只需要用你和我的手指和腳趾，就可以把全台運用這類牙科鎮靜技術的院所數完。
根據衛生署統計，2009年全台牙醫師有11,351人，牙醫院所共計6,442家(其中醫院牙科部228家，公私立牙醫診所6,214家；前者有1,458位執業牙醫師，後者有9,893位執業牙醫師)，但具有牙科診間鎮靜設備與執行鎮靜能力的醫療院所，卻是屈指可數。
我們要問，為何國內的牙醫師無法像歐美日的牙醫師那般，具有多種牙科診間鎮靜的能力呢？
過去半年來，我將原本使用在開刀房執行全靜脈麻醉的標靶控制注輸泵浦(target controlled infusion pump，TCI pump)，應用到牙科診間以協助牙醫師執行診間診療鎮靜照護。我不僅獲得不錯的應用經驗，也取得不少接受鎮靜照護牙科病患的稱許。
然而，在與諸多牙醫師互動的經驗中，我腦中始終浮現一個大問號，即「為什麼台灣的牙醫師無法像歐美日的牙醫師那般，具有牙科診間鎮靜的能力呢？」。而且，隨著鎮靜例數的增加，和為了配合諸多牙醫師參次不齊的診療技藝和空間設備，我雖雖練就出計劃趕得上變化的馬步工夫，卻也在先前心中的大問號之後，又浮現出一個小疑問，即「為什麼台灣的牙醫師不願意或無法學習／引進診間鎮靜技術？」
為此，我試著找出十個可能的原因：
一、國內牙醫學生的基礎教育中，根本不易誘發牙醫學生對鎮靜照護領域的興趣。因為在牙醫學生的基礎教育中，有關鎮靜與麻醉的研修學分只有一學分（必選，通常排在大學四年級），若勉強把大三的4學分的藥理學(必選)也納入的話，頂多只有5學分。而且，北起台大牙醫系，南至高醫牙醫系，都沒有開設與診間意識鎮靜有關之選修課。
二、國內牙醫學生的臨床見實習教育課程內容，無法誘發牙醫學生投入診間鎮靜照護。綜觀北起台大牙醫系，南至高醫牙醫系等諸多牙醫學系的實習課程中，只有高醫牙醫系安排2學分的麻醉科實習－但仍侷限在開刀房內的麻醉作業學習，缺乏牙科診間之鎮靜照護實習。各大醫院牙科部或是具牙醫師住院醫師訓練資格的診所群，也不注重診間鎮靜技術的應用。若遇有看牙恐懼之病患，礙於技術大多只能明之以理，或誇大意識鎮靜之風險，要不就轉介到有開刀房設施的醫院牙科部，讓病患進入繁雜的住院手術程序－反而增加更多不必要的恐懼。
三、2010年衛生署公告PGY訓練計畫（二年期牙醫師畢業後一般醫學訓練計劃）缺乏診間意識鎮靜分科訓練，主管機關未積極規範牙科診間鎮靜照護的權責事項。儘管目前全台有上百家（牙科）醫療機構雀屏中選，更訂定九大牙醫分科的臨床訓練，但欲未明列有關診間意識鎮靜教育之細項。
四、牙科診間鎮靜的工作還是交給有興趣或意願支援的麻醉醫師來執行，免得自己搞出醫療糾紛。
五、牙醫師會以只有「特殊需求」（special need）的病患才需要在看牙診療的時候鎮靜，藉由「污名化」診間意識鎮靜的應用與需求，迫使看牙病患只好鼓起勇氣，「享受」令自己痛苦的診療過程－相對地，讓牙醫師樂得輕鬆，但也不知長進。
六、牙醫師投入意識鎮靜的所得報酬明顯低於從事自費診療（如植牙）或是健保點數給付，所以沒有必要跟自己的荷包過不去。
七、牙科診間鎮靜的健保給付點值過低，根本不足以支付專任／兼任助理護士薪資，更遑論要以之誘使鎮靜醫師長期投入。若以自費方式向病患或家屬收取額外費用，又怕被惡意舉發，遭到健保局的叨難。
八、發展診間意識鎮靜還得多投資數十萬的硬體設備，擔心使用率不高，造成成本回收緩慢。
九、發展自家診所或聯盟的診間意識鎮靜，若不想親自操作鎮靜，那就得看支援或特約麻醉／鎮靜醫師的臉色（或費用），在評估多一事不如少一事後，牙醫師就把這類病患就轉介到幾家大型醫院的牙科部，讓後送醫院牙醫師傷腦筋吧！
十、台灣的看牙病患在經過數十年的訓練後，不知道要求免除看牙恐懼是一項就醫權益，所以牙醫師沒有必要自找麻煩，在自己的診間或院所聯盟投入或引入鎮靜照護。
那麼麻醉專科醫師是否是國內牙科診間鎮靜操作者的最佳人選呢？我試著從反面思維，提出麻醉專科醫無意投入這塊領域的十個可能原因。
一、根據台灣麻醉醫學會「麻醉科專科醫師訓練課程基準」，麻醉科住院醫師在訓練過程只研修過手術室內的口腔外科麻醉，沒有牙科門診鎮靜訓練。
但是，麻醉專科醫師學習過「疼痛治療麻醉、內視鏡麻醉、住院病人及當日門診手術病人麻醉恢復期的照護概論（包括：全身麻醉、半身麻醉、靜脈麻醉對生理的變化）」，他們應該還是台灣推動牙科診間鎮靜的領頭羊。
二、醫院開刀房的麻醉人力不足，無暇到牙科部門協助牙醫師鎮靜看牙病患。
三、牙科診間鎮靜的經濟誘因不足，或是牙科與麻醉科拆帳後，進入麻醉醫師口袋的金額不符他們的期望。
四、牙科診間的維生設備不若開刀房，也沒有編制麻醉輔助人力（麻姐），因此提高鎮靜風險。
五、牙醫師的操作空間剛好與麻醉醫師急救靜脈鎮靜病患最常處理上呼吸道空間重疊，萬一有狀況，恐會反應不及。
六、麻醉醫師不熟悉牙醫師診療的操作步驟，擔心諸多步驟如鑽磨顆粒（蛀牙填補）、噴水降溫（植牙）、組織血水（牙齦切開或補骨）、口開空間（張口器或防水布）影響呼吸道的順暢，進而誘發呼吸道阻塞的危機。
七、麻醉醫師不熟悉牙科治療椅的調校功能與角度，若有緊急之心血管或呼吸系統狀況發生時，不知如何調整病患姿勢。
八、麻醉醫師甚少接受靜脈麻醉之訓練，更鮮少應用傳統靜脈注輸泵浦(syringe pump)或是標靶控制注輪泵浦(target controlled infusion pump, TCI pump)鎮靜病患，他們明顯缺乏這類診間鎮靜的知識與技能。
但是，近年來已有諸多中大型醫院應用上述兩類泵浦於胃腸道之無痛鏡檢，這類醫院之麻醉醫師應對此類鎮靜技術不陌生－或許是日後牙科診間泵浦鎮靜的較佳人選。
九、麻醉醫師不願放下身段配合牙醫師，可能是大醫科主義在作祟。
十、缺乏麻醉醫師與牙醫師相互溝通的平台，致使麻醉醫師無法從教育、訓練和實作中，協助台彎的牙醫師提供媲美歐美日牙科病患的診間鎮靜照護品質。
總之，不管是從大層面的教訓體制出發，或是從小層面的個人需求分析，上述兩個問題還有很多種答案。但在諸多似是而非的答案中，我可以確定的是，台灣的牙科診間鎮靜是不可能仰賴數量有限的麻醉專科醫師，而且，也不應該讓麻醉專科醫師離開更需要他們專業技能參與的開刀房。倘若，台灣的麻醉專科醫師成了牙科診間鎮靜的常態執行者，甚至成為所謂的竉兒，那麼，不僅是浪費教育訓練麻專醫師的社會資源。這不是台灣之福啊!但，這正是值得你我挑戰和推動的領域。
自訂分類：牙科門診鎮靜-專業版
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