1816年，法國醫生雷奈克發明聽診器，加速我們對胸腔疾病的鑑別診斷和呼吸聲音生理的認識。過去半世紀，電子科技的進步改變了手術室或門診鎮靜麻醉的呼吸監測模式；常規持續監測呼吸生理相關數據和不正常數值的警戒聲，逐漸取代目測病患胸部起伏和聽診器鑑別。

儘管如此，近年仍有持續監測或無線電子聽診設備被研發出來應用在牙科門診鎮靜。本文使用可傳聲辨識呼吸頻率和阻塞程度的Airmod（artificial intelligence respiratory monitoring device, 人工智能呼吸監測儀, Heroic Faith Medical Science, Inc, 如圖一），以及透過藍牙無線傳聲至安裝特定軟體手機平板的Stemoscope (Hulu Devices)，將之分別應用在多重障礙、成人種植牙和兒童牙科門診鎮靜麻醉，並以OAAS（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale）來評估鎮靜深度。本文試圖探討這類呼吸監測設備能否具備預知後續短期的氣道狀況、避免惡化風險的處置方法、精準反映氣道緊急事件應變，以及在提升團隊成員的教培協作方面能否有所助益。

第一例：

38歲女性，138公分、37公斤，患肢體（脊柱側彎、背部無力挺胸、習慣坐姿駝背，但入睡時可呈平躺姿勢）、聲語和視力（視網膜）等多重障礙疾病（極重度），ASA III。因在特殊需求牙科門診清醒狀態下抗拒平躺和張口，故自2012年起即在靜脈鎮靜下接受口腔治療。病患先正坐於牙椅上，背頸部有靠墊支撐，再由旁人約束以利開放靜脈；待誘導注射propofol至OAAS降至2，無肢體掙扎反應後，才由醫護同仁迅速維持頭頸姿勢以暢通氣道、安置血氧、鼻給氧導管、血壓和心電圖呼吸速率監測儀。然後才調整移動牙椅和頸背支撐靠墊，調控靶控泵注輸propofol維持深度鎮靜，以利牙醫進行治療。故在上述誘導期間，偶而會因注射propofol致過度鎮靜、不易監測病患胸部呼吸起伏或是介入氣道之維持不到位等因素，造成牙椅上病患從坐姿變更至平躺仰臥時，出現嗆咳或一過性的血氧偏低等緊急事件。

本次治療計畫為右下第一小臼齒（44）的根管治療。此次牙麻護團隊在開放靜脈期間，即於病患頸側裝置Airmod監測貼片，且即時擴音撥放病患的掙扎和呼吸聲，其餘設備和藥物之安置和調控仍同以往。我們輕鬆察覺propofol誘導後病患呼吸聲的穩定變化，並傾聽Airmod系統有無出現呼吸阻塞警示，再藉之調整移動牙椅和坐姿病患之頸背靠墊，終至平躺於符合牙醫師診療角度和高度的牙椅上。此外，在前述過程無專人持續介入以維氣道暢通（如：不同手法的提顎），且均未出現嗆咳或一過性血氧偏低等氣道事件（如圖二)。

第二例：

55歲女性，156公分、60公斤，曾接受部份甲狀腺切除手術（目前常規服藥補充甲狀腺素）和氣喘病史（現已改善未發作，無藥物治療），ASA II。因咽喉敏感、易反嘔咳嗽，無法接受常規洗牙和後續左上顎（24,25,26）的上顎竇提升補骨及植牙治療。半年前以靜脈靶控泵注輸propofol（Schnider model，效應室模式濃度為(0.5~1.5) ug/ml）合併間歇注輸midazolam，OAAS維持在2~3間，病患於偶有嗆咳下，順利完成第一階段的開窗式上顎竇提升補骨手術。在甦醒後，家屬告知病患術後當日和隔日易現嗜睡，但第三日則已改善。

半年後，接受第二次靜脈鎮靜麻醉以進行左上顎補骨區植牙手術。在給予midazolam 2+1毫克後，OAAS仍維持在2~3，位於病患頭側的牙醫師，要求病患配合醫囑張口順利完成植牙部位的局部浸潤麻醉。在24~26定位和擴孔過程，位於病患左側的牙科助理將吸水紗布置於硬顎與舌間，並將之覆蓋住顎咽弓和顎舌弓，以免鑽磨擴孔過程的冷卻水花澗射、誘發頻繁嗆咳等氣道緊急事件。至於24~26翻瓣後的臼齒後區和翼下頜皺襞的防血唾水滲溢，則僅靠助手手持吸唾管抽吸。

當靶控泵propofol效應室模式濃度調升至0.5 ug/ml，病患OAAS已降至2。在擴孔中期（局麻浸潤後15分鐘），Airmod擴音突然出現偶發性喘鳴聲，監控螢幕亦顯氣道阻塞黃色頻譜，病患雖出現偶發性嗆咳、每分鐘呼吸次數從20升至25，但血氧仍在96以上，故24~26手術區的擴孔操作仍舊持續，期間助手替換過一次口內濕紗，並於舌咽區抽吸但無大量血唾。擴孔後期（局麻浸潤後20~25分鐘），病患嗆咳躁動增強，Airmod擴音變化為持續喘鳴聲，且音量從細微變為大聲，監控螢幕上的黃色（阻塞）頻譜、呼氣期的警示紫柱和全螢幕紅框警示也合併出現。為改善臨床症狀，我們暫停注輸丙泊酚，雖然血氧仍有94，每分鐘呼吸次數落於25~30間。因配合牙醫要求拍攝電腦斷層（CT）以確認擴孔位置，團隊移除口內紗布，僅留置24~26的定位樁（guide pin），並讓嗜睡仍偶而咳嗽的病患從牙椅上起身。

在移至斷層攝影室和返回手術室過程（約10分鐘），病患三次咳出不少帶血絲的唾液和痰液，OAAS亦回復至3。當病患再次躺回牙椅，靶控泵效應室模式濃度僅維持0.3 ug/ml，OAAS在3~4間，以利牙醫師完成後續的植體植入和補骨。在30分鐘的後段治療過程，病患偶有輕咳，但Airmod呼吸聲已無喘鳴和阻塞警示，每分鐘呼吸次數降至20上下。病患甦醒後，不記得術中有中斷麻醉起身拍攝電腦斷層一事，並滿意此次舒眠照護，且能在麻醫攙扶下步履穩健地至斷層室拍攝術後影像，植體位置亦符合牙醫師的預期（如圖三) 。

第三例：

9歲女童，128公分、26公斤，無特殊病史，但有牙科和針扎恐懼、無法長時間張口接受口腔治療，ASA I。此次因6E和8E要進行根管治療兼套紀氏乳牙白冠（CWCs）、2顆龋齒填補（5E,7E）和8顆窩溝封填（14,16,24,26,34,36,44,46），故在行為支持下開放靜脈後，採靶控泵注輸propofol（Katria model）合併間歇注射midazolam，於深度鎮靜麻醉下進行前述口腔治療計畫。女童在鎮靜下均配置心電圖、呼吸速率、血壓、血氧、脈博和呼末二氧化碳，並有頸側呼吸音藍牙監聽經蘋果公司的ipad擴音，全程由麻醉專科醫師和鎮靜護士協同監測和調控鎮藥物濃度和劑量。

前述牙科鎮靜護士在麻醉專科醫師監督下，已有十年靜脈鎮靜麻醉操控經驗，今年起亦累積20例Airmod人工智能呼吸監測儀的呼吸音培訓經驗，近5例兒牙靜脈鎮靜則改以Stemoscope合併ipad藍牙監聽兒牙治療過程的呼吸音變化。當兒牙醫師已完成8E的根管，接著修磨8E以便多次套拆測試紀氏乳牙白冠的密合度時（OAAS為1），鎮靜護士在第一時間聽到無小兒的呼吸聲，即刻出聲警示。此時，兒牙醫師的左手2~5指正在提顎，合併大拇指側撥舌頭以空出嵌套白冠的空間，好讓拿著紀氏白冠的右手得以壓套8E。兒牙醫師聽到鎮靜護士警示後，即刻調整誤壓小兒舌根致後倒阻塞呼吸道的左手大拇指，3秒後，ipad喇叭再次傳出小兒持續穩定的呼吸聲（如圖四）。