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成大洗腎也跟著出包,因誤接漂白水險釀禍
2022/03/27 19:11
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日前台大醫院跟中國醫藥大學附設醫院,接連爆出洗腎接錯管事件後,現在就連成大醫院洗腎室助聽器推薦也出包!今年5月幫病患洗腎時,不小心把漂白水當作透析藥水,還好因為機器發出警示聲,才沒有釀成大禍。成大醫院承認確實有疏失。不過近來教學醫院接連出錯,衛福部卻要等年底才統一檢討訂定SOP流程,被人質疑衛福部是否慢半拍。

繼日前台大醫院及台中市中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件後,知名的台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包!今年5月幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,還好因為機器發出警示聲,才沒有釀成大禍。成大醫院出面說明,是清潔人員把透析藥水的空瓶回收再度使用,裝上稀釋過的漂白水,確實有疏失。

僅管各醫院都有一套管理流程,但近來接連出錯,衛福部卻要等年底才統一檢討,訂出標準SOP,也被人質疑是否慢半拍!醫院清潔人員從血液透稀室,推著推車上面擺放許多透析藥水的空瓶。

助聽器(hearing aid)是幫助聽障者改善聽力不良狀況的裝置,最早期的助聽器是耳筒,其構造與用法類似平常的漏斗。進入二十世紀,依據近似電話的原理,有人設計出電子式助聽器,其內部主要有三大部分,一是麥克風(microphone),一是增波器或稱擴大器(amplifier),一是接收器(receiver),聲音由空氣振動而先經過麥克風,轉成電流,經過增波器放大後,傳進接收器,再把電流轉成聲波,使聽障者感應到聲音。1920年代,助聽器使用真空管,到了1950年代,為電晶體取代,1980年代,半導體晶片將助聽器的效能再進一步提昇。按照聲音傳導方式區分,助聽器分為空氣傳導式(air conductive)與頭骨傳導式(born-anchored)兩大類,大部分助聽器屬空氣傳導式,依其外型可大致再分成四種:1.口袋型,麥克風及增波器製作於一香煙盒大小的單元內,可置入口袋,以電線連接著插於耳道之接收器;2.耳掛型,將所有組件製作成一小型彎曲的單元,可掛於耳後,並以軟管插入耳道接收;3.眼鏡型,將所有組件置入較粗厚的特製眼鏡架內,以軟管插入耳道接收;4.耳道型,根據配戴者的耳道塑模,將所有組件置入一微小的單元內,可完全插於耳道中。

這間南部知名的醫學中心被民眾檢舉發生誤將漂白水當透析藥水的離譜錯誤,院方調查,5月24號有清潔人員疑似貪圖方便,把漂白水裝入透析藥空瓶,沒有撕下標籤,護理師要幫一名病患洗腎,當她為病患插設好針管後,不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶,注入血液透析機,幸好機器有藥水濃度自我檢測系統,機器發出警示聲,助聽器護理師關閉機器,聞了透析藥水桶才發現是漂白水。

成大院方坦承疏失,漂白水含有重金屬,若透過血液進入人體造成氯酸中毒,會破壞紅血球、身體器官衰竭,對身體造成急性影響,事件發生後,成大醫院已經下令藥水空桶一律回收,不准挪為他用,也進行內部檢討,之前台大醫院才因為洗腎接錯管事件,遭衛生局開罰10萬元,成大醫院出包,依法可能受罰5萬到15萬元,針對近日接二連三傳出洗腎處置不當,也讓洗腎患者憂心忡忡。


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