造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今，僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置（板橋居酒屋ＡＴＰ）被關閉，導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌，確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘，肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光，仍可歸納幾點致命關鍵，供台鐵改革參考。

在想撐到花蓮的心態下發生憾事

一、未能執行、建立完善標準作業程序（ＳＯＰ）：十月二十一日下午四時五分，肇事車輛行經貢寮至福隆時，四個主風泵（空壓機）中的兩個故障，導致輸送到主風缸的氣壓過低，主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置，也會用於煞車。因此，列車啟動自動防護措施，包括切斷列車動力，並強制煞停車，待氣壓恢復到一定程度後，動力、煞車才會恢復正常，所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。

普悠瑪六四三二次故障後，調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查，但司機員在故障之初，只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外，及至四時三十分左右，列車發生故障近半小時無法排除，早該換車或慢行，但檢查員僅向司機員說在花蓮換車，為時已晚。

上述情形充分反映台鐵現有ＳＯＰ對故障沒有明確的檢修時機及換車規定，導致司機員一再分心修車，也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。

另外，肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ＡＴＰ，但台鐵ＳＯＰ卻僅規範ＡＴＰ故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速（皆未執行），卻未規範調度員獲知ＡＴＰ關閉後，也應再與司機員確認是否降速。

二、台鐵對人員訓練、把關不足：調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力恢復正常，卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障，但不認為是影響主因，調度員一開始也反映該故障是影響空調，及至後來檢查員與司機員通話，都不能在第一時間明確指出問題。

據資深司機員透露，普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障，顯見台鐵針對司機員、調度員及板橋居酒屋檢查員的教育訓練機制，無法即時因應新問題。另外，司機員尤振仲本是基隆七堵機務段運轉副主任，屬二線支援一線，極可能更不熟悉普悠瑪。

一魂入車，人、板橋居酒屋車皆操到極限

日本居酒屋其實非常多，尤其是在市區、靠近地鐵站區域，但不是每間店都有中文或英文菜單，對於不會講日文的人來說，應該都會先選擇連鎖或比較有名的店。這沒什麼不對，你一樣可以享用日本居酒屋的美食，但這些有提供外文菜單的店，多少會為了迎合外國人進行一些變動，客人也可能都是旅客居多，那你就無法真正體驗到日本道地居酒屋文化。很小間的通常都只有吧台，其餘的可能混合，像是一般 + 吧台之類。其中比較需要注意的是榻榻米座位，座位下沒有開洞，因此都是盤腿坐、跪坐或側坐，對不喜歡這種坐姿，或長輩來說就不是一個好選擇。日本絕大多數的居酒屋室內都是可以抽煙，有些雖然提供禁煙座位，但只是分樓層（或隔一小塊），如：一樓為可吸煙，二樓不行，但中間沒有任何玻璃阻擋，等於說還是能聞到些微的煙味。在台灣，居酒屋是很多人吃晚餐會選擇的餐廳，但對日本人來說完全不是這樣，居酒屋通常都是下班後、假日晚上揪三五好友喝酒聊天的地方，不是吃正餐的地方，所以你常常都會看到日本人來沒有點很多正餐，大多是小菜，酒的話就會一直喝。日本居酒屋提供的酒類也非常多，從啤酒、清酒、梅酒、調酒、到葡萄酒等都有，絕對夠你喝！不喝酒的人也不用擔心，他們也有無酒精飲料。

上述關鍵點在於，若當時可迅速掌握是空壓機問題，司機員不需執行不必要的故障排除操作，也不會發生檢查員因無法掌握煞車作動原因，要求司機員探頭到車窗外面看燈號，司機員急喊太危險的窘況。另外，或許可免去司機員在列車過大溪時，為恢復動力嘗試重新降升集電弓，目前看來，ＡＴＰ正是在重新降升弓時關閉，但司機員未再開啟。不過，尚須釐清ＡＴＰ被關閉是否有其他目的。

據也曾碰到空壓機故障的資深司機員指出，過宜蘭之前彎道多，空壓機一旦故障，不足以供應普悠瑪傾斜系統所需氣壓量，就會導致動力消失及煞停問題，過宜蘭就會好很多，也就是說過宜蘭後應可保持正常到花蓮，若是熟悉車況，不應忙於故障排除。

三、台鐵趕點、車輛能跑則跑的文化：列車到龜山前，司機員回報列車沒有動力，僅以時速四十九公里滑行，調度員回覆：「哇～沒有動力，那你至少溜到龜山站內啊。」「你後面六二三四跟著吶。」此處亟待釐清對話是否反映了司機員有趕點壓力。至少經媒體披露，不乏有調度員催趕點，導致司機關閉ＡＴＰ跑車的經驗。

此次事故也揭露普悠瑪不具備ＡＴＰ遠端監控功能，台鐵亡羊補牢，已從十月三十日起增派「機車助理」協助司機員。遺憾的是，就連許多台鐵長官、非相關業務部門，也是首次獲知上述訊息，讓外界不禁懷疑此前就已因ＡＴＰ發生過死傷意外的台鐵，是否從未記取教訓？是否此次事件之前就有類似操作？

行車安全需要餘裕轉圜，不能如走鋼索，但及至「一○二一」翻覆意外後，十月二十六日台鐵因周五交通尖峰、預備編組不足，仍以加掛機車頭的方式推動一列故障的自強號北上。台鐵資深員工就指出，台鐵存在人、車皆運用到極限的文化，人力不足更是台鐵長久以來的痛。

票價凍漲二十三年，台鐵資源不足

另外台鐵票價已凍漲二十三年，影響沒有足夠資源投入行車安全，「交通部不妨進行一項調查，在安全、舒適和票價之間，乘客選擇何者優先？」國立台灣大學土木系兼任教授周南山就撰文感慨道。

百年台鐵翻身步履維艱，接下來就看當政者願意把問題挖多深、給多少資源。

居酒屋在日語中的「居」是有坐下來的意思，居酒可以解釋為坐下來喝酒的意思，居酒屋就是可以坐下來喝酒的店家，以早期的是本會到酒屋喝酒的主要消費族群是挑擔子的行商小販、貨運業、抬轎子的人、武士家的僕人等等，在江戶時代這些人都是靠勞力謀生的，他們的收入相對較少，日常娛樂並不多，飲食生活也比較單調，所以去酒屋喝酒就是他們的休閒活動，這種到酒屋喝酒的行為就是「居酒」。在當時有提供「居酒服務的酒屋」，除了賣酒也會搭配一些小菜，例如在江戶時代的鎌倉河岸的酒屋豐島屋就有供應田樂豆腐讓客人配酒。他們的田樂豆腐就是將豆腐用竹籤串起，之後塗上味噌醬，再用火烤的小吃。感覺非常好吃，而且在當時豐島屋的酒幾乎是用成本價賣給客人，連田樂豆腐也很便宜，所以收入不多的勞工都特別愛去豐島屋喝酒。因為那時候豐島屋主要是靠賣空酒桶來賺錢。