醫療過失責任之認定—英美醫療過失案例之重要原則

第一節  醫事紛爭現況及動向

—從「醫療父權主義」至「說明同意原則」（Paternalism-›Informed Consent）  

                            劉文瑢

    醫療科技進步之同時，醫事紛爭不但未曾停歇，反而有與日俱增之趨勢。醫事紛爭形態更為千奇百怪，小至病患或家屬於日常臨床上提出之請求(claim)，大至足以造成社會問題之醫療訴訟等均是。

眾所周知，先進國家之美國，素有訴訟王國之稱，醫療訴訟多不勝數，值得國人警惕。回溯美國自一九六０年代後期至一九七０年初，以及一九八０年代曾發生兩次醫療危機;即短期間內訴訟量激增及賠償金額高漲，終導致醫療保險陷入危機狀態而引發重大社會問題[1]。面對此一波來勢洶洶之危機，諸多應變政策紛紛出籠，包括政府機關之修法、醫師公會和保險公司共同設置審判前之審查委員會(pretrial screening)、ADR(Alternative Dispute Resolution)System—替代之紛爭解決手段[2]，如調解(Mediation)、仲裁(Arbitration)等醫療事故處理機構;其他如QIO(Quality Improvement Organization)[3] System [其前身為PRO(Peer Review Organization)System-同僚審查制度][4]、DRG(Diagnosis Related Group)System-設定價格制度等。改善結果，醫事紛爭於一九八七年曾一度減緩[5][U1] ，但往後又逐年昇高，至今賠償金額更加龐大；相對之，醫療保險金額亦節節高升。影響所至，不僅病患，醫師亦是受害者[6]，其中又以婦產科醫師最為嚴重。

婦產科一向被視為最易引起醫療訴訟之一科，平均每四名醫師即有一名遭遇醫事紛爭[7]。從而美國婦產科醫師學會(American College of Obstetrician and Gynecologist ，ACOG)極力呼籲保險市場與醫療司法系統進行改革，以解決這三十多年來第三度醫療過失保險危機[8]。

除保險問題外，近日各大媒體相繼報導另一宗不可思議之活體肝臟移植捐贈者(living liver donor)死亡事故[9]。紐約州衛生廳立刻展開調查並發佈新聞稿說明：手術本身並無問題，但醫事人員工作分配不均，任由一位經驗不足之第一年住院醫師照顧三十四名病患始導致捐贈者死亡[10]。該醫學中心立刻被處罰鍰四萬八千美元，以及至少停止施行活體器官移植手術六個月等懲處[11]。

    Mount Sinai Medical Center向以成人肝臟移植手術名震遐邇。Hurewitz是首位死於該醫院之肝臟移植手術捐贈者而成為這次州衛生廳主動展開調查之直接原因。由於本案執刀醫師、住院醫師，以及護理人員等均未在病患手術後前往探視，且未告知手術後不能立刻進食等療養上須知，家屬在不瞭解情況下餵食龍蝦，導致病患嘔吐不已合併胃出血致死。檢視此病例，如果醫事人員事先向病患及家屬說明移植手術前後應注意事項，或許可避免悲劇發生。

     這一連串事件報導不但震驚社會，亦令筆者感到錯愕[12]，更足以令人省思，該院為當今醫療科技先進之美國醫學中心，尤其該院曾是全美肝臟移植這項高難度手術之先鋒，尚且醫療事故不斷，遑論其他國家[13]﹖再者，此一事件亦突顯醫療事故之發生，除醫療科技外，醫事人員工作分配及醫事人員與病患或家屬之間溝通不良，均足以破壞醫病間之信賴和諧關係，醫事紛爭只可能持續增長。

        反觀傳統醫療，醫師向以專家身份自居，積極扮演父親角色（Paternalism）[14]以全力照顧病患，醫病關係情同父子般相互信任，縱使有醫療事故發生亦鮮少紛爭。然時代變遷，現今病患權利意識高漲，年輕一代醫師與病患間所追求之醫療理念，多以「說明及同意(Informed Consent) 」為主軸之醫療關係，並將醫療行為建立在法律契約之基礎上。有些醫師為期保護自己在法律上利益而避免日後可能產生紛爭，往往在診療過程中過於保守或卻步，而導致喪失許多救治病患之機會，即所謂防禦性醫療(Defensive Medicine)。此誠屬病患之不幸，相信亦非醫師所願。

        英美國情及法律體系雖與我國不同，但醫療過失案例之重要原則及學理仍可為借鏡。諸如:醫師之注意義務基準、事實推定法則、因果關係及損害等原則。

筆者期待能藉由此篇文章提出而提醒醫師執行醫療業務時，隨時提高警覺以減少醫療失誤率及不必要紛爭。現階段若要徹底杜絕國內醫事紛爭似乎不太可能，但仍希望醫療不當案件能減至最低程度，並以確保醫病雙方權益為首要任務。

第二節  過失責任  

一  民事責任 

規範醫病關係之私法，原則上有契約責任和不法行為責任;英國醫療屬公醫制, 故契約責任所佔比例甚少。 

(一)  契約責任

英國在NHS(National Health Services)從事診療之醫師，不論是一般醫師或專科醫師,與病患之間無契約關係存在；除非訂立明確之契約條款，醫師即應負履行義務。然美國醫病之間普遍存在契約責任，除非病患先行解除醫療契約而終止僱傭關係[15]，否則醫師不得單方無故(無正當事由或事前合理指示)停止對病患之診療。換言之，醫師如無法明確指示之狀況下，對急症病患，應負繼續診療之義務[16]。

(二) 不法行為責任

1 故意 （Intention）

未經同意而對他人身體故意侵害之接觸，原則上已構成不法行為責任。依Common Law規定，有同意權者未同意之前提下，推定該治療是違法。原告對於故意侵權之損害不負舉證責任﹔另一方面，通常保險亦不會給付。

2 過失(Negligence)

法院在認定醫療過程中有無過失和其他類似案件相同，即被告傷害原告之行為是否已構成未履行應注意之義務?此決定於被告醫師在為病患治療時，注意義務之基準為何？如果醫療照顧之基準是在法律預期之下，即構成過失[17]；除非採取強制無過失責任，過失仍是英美醫療案例中法律理論之支柱。

             醫療過失之證明，通常須具備以下要件:第一、被告有適當照顧之注意義務；第二、被告違反前項義務；第三、義務之違反與損害間有因果關係。換言之，被告僅違反義務是不夠,須該義務違反時，行為人有預見損害之可能，且造成之損害又須與行為人之義務違反有因果關係，始負全部損害責任。被告雖可主張過失相抵[18]等原則抗辯,但在英國並無多大成效[19]。原告要求醫師賠償，通常須具備一定法律依據，如Ashcroft[20]事件，法官Lawton即認為該案之法律基礎薄弱而強烈否決。但法院對原告在醫療訴訟中之困境亦非一無所知，故有過失推定原則之適用，以及在Clark v. Maclennan[21] 案中，將舉證責任倒置予被告，以減輕原告負擔。

(1) 注意義務­之基準(The Standard of Care)

        通常英國醫師無須負擔治療成功之義務,但仍須負擔合理有能力醫師在同樣狀況下之注意義務，即所謂善良管理人之注意義務。至於醫師是否盡善良管理人責任，乃委由專家證人判斷[22]。

美國有些法院雖採平均醫師之水準，但判決內容已漸避免使用「平均」（average）字眼，改採「合理有能力」醫師之水準以判斷有無過失[23]。事實上，約半數美國醫師之技術在平均水準以下，但並非因此即可判定其行為有過失[24]。醫療不當案例中注意義務之基準,通常被定義為:「醫師應具備合理(reasonable)、通常之注意(ordinary care)、技術(skill)及勤勉(diligence)……並與其他鄰近地區之內外科醫師於相同情況下有相同之執業水準(in the same general line of practice)……」[25]。多數法院雖支持上述觀點，但各自有不同闡釋，主要是針對以下三個疑點提出不同見解:

第一、        誰是合理醫師(who is the reasonable physician)?

第二、        其他醫師在何處執業(Where do these other physicians practice)?起訴標準是採地區、州或國家標準(a local, state, or national standard to be applied)?

第三、        其他醫師遵從之學派為何(What school of medicine do these other physicians follow)?

A 合理醫師(The Reasonable Physician)

       通常，合理醫師之考量，乃要求醫師之注意義務有如前述「合理及通常醫師之注意義務……」，非以同儕中最高知識、技術等標準判斷。當醫師從其他有資格醫師所能接受之多數治療方法中選擇一個自認為對病患最好且最適合之方法，即無醫療不當。此即所謂尊重少數學派理論(a respectable minority)[26] 。 

 B 地區、州或國家標準(Local, State, or National Standard)

        第二點考量是，「與鄰近地區之內外科醫師有相同執業水準」之定義中，所謂 「鄰近地區」究竟是指社區(community)或近處(vicinity)，抑或州(the state)或國家(nation)？

        傳統上，美國採用地區規則(locality rule)[27]，即與同一地區內其他醫師之執業水準比較。此理論在美國發展得很早，然徹底執行會產生一些困擾，如醫師缺乏地區或社區，或狹窄地區及封閉社區中要選出可以被接受之醫師作證，有實際困難[28]；加以現代交通發達、資訊頻繁、醫學教育進步，以及醫師訓練機會增加等，致使醫學專業照顧之注意義務標準化( a standardization of care )，故將「同一鄰近地區 (same neighborhood)標準」擴大為「國家標準(national standard)」[29]。然執業環境如低於理想狀況(ideal conditions)，可用「有理由之環境(justifiable circumstances)」作為抗辯，即降低國家標準而減輕醫師責任[30]。從而，「……一位醫師在欠缺必要設備或資源狀態下，以致無法提供確定之注意義務，即無注意義務違反可言。」[31]又如密西西比州最高法院(The Mississippi Supreme Court) 將此規則解釋為: 「……醫師即使未受委任，仍有以下注意義務:醫師應竭盡最大知識、合理、.能幹、謹慎之技術照顧每一位處於不同狀況之病患，使其痊癒，……至少與美國其他地區醫師在相同領域，具備相同設備、服務及選擇……」。

C 學派規則 (The School Rule)

        第三個考量因素是，決定醫療照顧之基準，是否能與同一線上執業之內外科醫師水準相比較( in the same general line of practice) ？此種規則有時被稱為學派規則，因醫學可以承認不同治療學派。至今醫學已傾向專科化(specialization)，如要判斷這些專科醫師或學派是否違法，應與同一學派內其他醫師或其他專科醫師比較。判斷這些逐漸增加之專科醫師之責任時，即應超過特定地區之限制(beyond the confines of a particular locality)[32]。

        醫師未及時將病情超過其所接受訓練及經驗之病患轉診至其他專科醫師，即有責任。例如病患在咳血兩天後，死於出血之案例[33]。法院判定該家庭醫師(general practitioner)應瞭解病患情況已危急，須立即轉診給胸腔外科醫師施行手術，或許可挽救病患生命。醫師在特定醫學領域內接受訓練並領取執照，但執業時卻超過所受訓練範圍，即應以較高之注意義務為判斷標準。 

D合理謹慎標準(The Standard of Reasonable Prudence)

   有些法院認為專業標準並不一定適當而迴避傳統標準(bypassed traditional standards)，並允許陪審團自己判斷而不經過專家證人，可謂經由事實發現過失。此乃將醫療不當案件視為一般過失案件處理。例如Favolora v. Aetna Casualty and Surety Company[34]案，下級法院判醫師勝訴，至上級法院卻推翻一審判決，認為如依社區標準(community standards)，放射線科醫師未查看病歷並無過失。此情況如發生在教學機構(teaching institution)，會要求放射線科醫師要查看病歷，否則有過失。此後，華盛頓州亦通過WASH. REV. CODE §4.24.290(1975, as amended 1983) 法案[35]。

 (2) 義務違反之證明(Proving the Breach of the Standard)                      

        要贏得一場醫療過失訴訟，首先要瞭解及證明醫師應注意之標準為何，並進一步證明醫師已違反前項標準始可。這個證明在英美法體系中經常被要求專家證詞(expert testimony)，且此口頭證詞通常來自於被告之同儕醫師(the defendant’s fellow practitioners)。專家證人(expert witness) 之醫師不同於一般外行證人(lay witness)，不限於僅證明已觀察之事實，尚可提供其他有關疾病或傷害之本質及原因等意見。     

        由於醫師之間普遍存在「沉默之共謀(a conspiracy of silence) 」[36]，以及認為自己如非當事人，通常不會被迫作證等因素存在，致使原告難以找到足以適任之專家[37]。顯見，在醫療訴訟中，即使論證明確情況下，要求專家證詞，仍是一件困難之事。

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