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震驚日本社會的Happy Hypoxia(快樂的缺氧)現象與病人安全
2021/01/20 11:20

如標題所示~有人把Happy silent hypoxemia稱為快樂或沈默的缺氧或幸福快樂的低氧血症候群,隨著武漢肺炎疫情在各國的變化,這是重要的抗疫常識。 格主先前曾經在本部落格中介紹過新冠肺炎C...

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從病人安全談Alert與Alarm的意義有何差異
2021/01/13 15:11

自古以來,隨著科技的進步,在醫療現場運用無論是紙張,或是無紙化的Alert(警報/警示)及Alarm(警報/警示),被認為對提升安全都有一定的成效。 但從人因工程的觀點,比起理論上能根絕錯誤的防呆機制...

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愛恨交加的日本老人麻糬窒息事故與病人安全
2021/01/04 10:59

在108年舉行的RCA(根本原因分析)觀摩賽中,格主曾提供一個麻糬窒息死亡案例(A)供參賽者討論與學習。由於案情稍微複雜,在此恕不一一解說,但任何導致死亡的案例,往往會有過失殺人的爭議,因此回想一下處...

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病人安全紀錄片觀後的再省思
2020/12/27 16:09

上星期的紀錄片以教育性質公播後,雖然有經過多位與談人的精闢講解與討論,但因為時間不夠,個人覺得還有很多重點並沒有給交代,而深感責任重大,尤其當我們看到國外有很多聳動的數據,在此不一一重複,包括某些瑕疵...

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通報病人跌倒的警訊事件有新規範
2020/12/22 16:41

上週五舉行的病安紀錄片特映會上,有好幾位與談人都提到,醫療不良事件在台灣有嚴重低報的趨勢,因此台灣還有很大的努力空間的,不只是在於醫療器材相關的(Medical device-related)的不良事...

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續談與醫療器材相關的病人安全事件
2020/12/09 09:56

根據WHO對外發佈的訊息,全球大約有一萬種醫療器材(Medical devices),其中因為種種問題而產生病人受害事件的的程度,可能遠比一般人可以想像的廣泛且嚴重,這是台灣病人安全推廣同好會(TPS...

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N95 與 KN95口罩的差異在哪裡?
2020/11/30 15:29

隨著新冠肺炎(Covid-19)大流行的疫情變化,在有的國家甚至已經進入第四波,尤其入秋以來的染疫發病人數,在主要國家每逢連續假日都有顯著攀升的趨勢~而感恩節過後,接下來又會面臨耶誕節及年終的返鄉潮,...

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從病人安全談達文西手術的優缺點
2020/11/24 18:01

最近因為格主的部落格文章中提及,將在影城放映一部病人安全紀錄片-醫源病的調查與省思,而有同事自稱,她的家人因子宮肌瘤不久前在國外接受達文西(da Vinci)手術,而擔心會不會發生類似的婦科合併症,所...

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與醫療器材植入手術相關的病安事件知多少?
2020/11/13 10:36

格主在約兩個月前有機會觀賞一部美國病人安全紀錄片,赫然發現案情內容滿值得各界參考,不愧為震撼教育~~在多方交涉之後,已安排租借影城舉辦-美國病人安全紀錄片特映會暨座談會【醫源病的調查與省思】,以分享給...

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有爭議名稱的中小型醫院之RCA與病人安全
2020/11/03 15:53

最近在「醫福會」長官積極推廣病人安全的策略下,欣聞有好幾家部立醫院相繼成立了RCA(根本原因分析)小組,據說都是為了明年的RCA觀摩賽要奪得好成績而"超前部署"做準備! 這是因為參賽經驗者在這幾年來,...

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