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107年RCA觀摩賽~案例解說~
2018/09/09 10:06

本年度的RCA(根本原因分析)觀摩賽,在任何手法及工具都能使用的條件下圓滿結束! 因當天共有全國13家醫院高手組隊參賽,時間有限,為了補充當天講評內容的不足,特別再次回顧兩案例(A)(B)並將主要問題...

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~第二波大公開~107年RCA(根本原因分析)觀摩賽 案例B
2018/09/04 10:13

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~大公開~107年RCA(根本原因分析)觀摩賽 案例A
2018/08/31 15:39

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手術後體內遺留異物與病人安全
2018/08/27 11:37

在醫院開刀房內,術後體內遺留異物是一件惱人的事,也是一個Never Event(永不事件)及重要的病安指標(Patient Safety Indicator)! 但格主在今年的病安訪查時,非常難得看到...

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從美國最新的病安成績單談Hospital Acquired Conditions
2018/08/13 10:56

病人安全可以有很多種成績單,但是大規模且有公信力的國家級成果是不容易呈現,除了以下介紹的AHRQ(醫療保健研究與品質機構)/CMS(醫療保險及醫療補助服務中心)以外,在格主看到的範圍,比較有知名度的,...

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預填充式注射器(Prefilled Syringe)與病人安全
2018/08/01 10:54

不久前聽說國際學者與製造商,在德國召開了"預填充式注射器"(Prefilled Syringe)的高峰會,會中再次肯定它確實好處多多,應該可以更加推廣使用~以下將它的特點,逐一列出供格友參考。 <聲明...

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再談用藥錯誤的定義與病人安全
2018/07/18 10:57

格主在病人安全訪查時,常有機會去瞭解一些醫院在用藥安全目標方面的執行狀況,每當我到現場,與藥師或護理人員互動時,經常會問到"貴院的病安通報事件當中,「藥物事件」的佔比或排名"~比較有概念的陪評人員,可...

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從病人安全談雲端藥歷與個資保護的倫理
2018/07/13 11:05

格主不久前,在一次中部醫院督考-病人安全輔導訪查中,想到要瞭解醫師在看診時,為了讀取雲端藥歷,對保護病人健康個資(Personal Health Information)的執行狀況,於是請教受訪醫院的...

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從三大醫學中心的洗腎病安事件談台灣病人安全文化的現況
2018/07/09 11:05

以往發生過的重大病人安全事件,局外人士大概只能用媒體新聞的報導內容,加上猜測的方法去瞭解案情,有些的確是烏龍醜聞,部分案情被院方隱匿的羅生門事件層出不窮~例如:骨科開錯刀、開刀房火災、HIV(愛滋)血...

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緊急大量輸血與病人安全
2018/06/26 12:12

在比較大型的醫院裡,重症病人因大量失血,而需緊急輸血的情形並非太罕見。 最近有人針對現行病安目標(三)中的某一條文提出疑問,而希望格主幫忙指點,到底在病安訪查輔導時,應該準備什麼東西給委員看? 其實在...

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