全民健康保險自民國84 年實施以來，因其制度具有全民納保、保費低廉、保障範圍廣、就醫方便及滿意度高等特性，也使得台灣在國際上享有「健康烏托邦」之美譽。健保在開辦初期採用論量計酬制(Fee For Service)，各醫療院所為增加收入而不斷地提高服務量，使得醫療費用快速成長，造成不少醫療資源的浪費；雖然健保局陸續提出一連串的控管措施如論件計酬、自主管理、卓越計畫及總額支付等制度，但已解救不了健保收支嚴重失衡之危機。有鑒於此，健保局在參酌其他國家的醫療保險給付制度，並與學界及醫界討論溝通後，推出適合本國國情之DRG，歷經幾番波折，終於在今年的元月1 日正式上路。

DRG，全文為「Diagnosis Related Groups」，譯為「診斷關聯群」，針對住院病患，根據患者的疾病診斷、手術種類、性別、年齡、體重(指出生嬰兒)、出院狀況及有無併發症或合併症等條件為標準，將患者分為不同群組，根據不同的權重比例，事先訂定給付價格，簡單來說，就是一種定額給付制度。實施「DRG」之政策目的，除了為提升醫療服務效率(減少浪費)，亦可改善病患照護品質與療效。舉例來說，某種疾病需要哪些治療通常是根據醫師的臨床判斷來決定，但是由於健保的資源有限，經由此種制度的設計，可讓醫師甚至醫院自行負擔資源管控的責任，在定額給付制度之下，如耗用最少的資源(少做不必要的檢查、縮短非必要住院的時間…)可得到較多的利潤；反之，資源耗用的多(用藥過多或是住院天數長…)則可能造成虧損。

在 DRG 制度實施之前，外界曾質疑醫療院所是否會拒絕重症患者，而產生所謂的人球事件，對此，健保局也提出若干因應措施：包括

部分重症患者不納入DRG 範圍內，如癌症、臟器移植併發症及後續住院案件、精神疾患、愛滋病、罕見疾病、住院日數超過30 天、使用ECMO 病患、安寧療護案件及試辦計畫等。

臨床上因心因性休克病患植入主動脈內氣球幫浦(IABP：Intra-aortic balloon pump)之特殊材料不在DRG 支付定額內。

對提早轉院或自動出院個案，會依其住院日數及所得的醫療服務是否合理而有不同支付。

爲防止病患權益受損，健保局將會訂定監控指標，如平均住院天數、再急診率，再住院率等，並加強監控病患轉院案件及醫療院所是否有自立名目向病患收取費用之情形。對於民眾申訴案件也會加強辦理，如醫院有拒收病患而損及民眾權益者，將依特約管理辦法進行查處。

對於醫療院所而言，實施DRG 的正面影響包括：提升醫療照護品質，亦即醫療品質應以質為依歸，而非以量為依歸，並藉由實施臨床指引或臨床路徑的方式，除了有提升醫療品質的意義之外，也能夠成為有效控制成本的一種方式。除此之外，亦能更有效率的管控醫療資源，例如鼓勵醫院或醫師自行控管住院醫療資源，提升醫界專業自主性。

DRG 的實施除了正面影響之外，也可能造成負面影響，例如為節省開支，而少做檢查，或是使用價格較為低廉的藥品及耗材；抑或提早讓病患出院，選擇病患、分段住院、輕病住院或拒收重症等，進而導致醫療品質降低；在編碼方面，也可能出現UP coding、Misscoding、改變主診斷或添加不實的次診斷等；或是產生醫院關閉不賺錢的部門，擴大賺錢的部門等情形。

世界各國均面臨醫療費用節節高漲的問題，美國透過同病同酬的給付方式，避免醫界多做檢查、檢驗，或讓病患久住；同樣的，英國實施公醫制度，造成一床難求，病患等候手術可能要排隊3 個月，亦是採用DRG 控管，期能解決等候問題。自1983 年DRG 最早在美國實施，如今加拿大、德國、英國和鄰近的日本、韓國等逾30 個國家已相繼實施，大家的目的不外乎是「控制醫療費用上漲」及「提升醫療管理效率」，在新的制度實施之下，如何權衡品質與效益，讓被照顧的病患感到幸福安心，實是當前各醫療院所，應該仔細思考的課題。

 

目前健保對於連年的虧損作了「開源」與「節流」的政策來抑制虧損的擴大:

開源是針對健保保費的調整~~~

二代健保將來如何計算保險費？

說明：

一、政府部分：

二代保費= 一般保費 + 保費差額

(一)一般保費：

1.政府為雇主或補助1-3類保險對象：按每個被保險人之投保金額×費率×負擔比率×(1+眷口數^註)之總額

2.政府補助4-6類保險對象：第1-3類保險對象之平均保費× 負擔比率×各類人數之總額

(二)保費差額：

(全年保險經費-法定收入) ×36%－(一般保費)

二、雇主(投保單位)部分：

二代保費= 一般保費 + 補充保費

(一)一般保費：

按每個被保險人之投保金額×費率×負擔比率×(1+平均眷口數)之總額

(二)補充保費：

(雇主支付薪資總額-受雇員工投保金額總額) ×

       補充保費之費率（2%）

三、保險對象部分

二代保費= 一般保費 + 補充保費

(一)一般保費：

1.投保金額×費率×負擔比率×(1+依附眷屬人數)

2.計費眷屬人數最多3口

(二)補充保費：

1.各項補充保險費之所得或收入金額×補充保險費之費率(2%)

2.被保險人及眷屬各自依其其他所得計算補充保險費

註：政府為雇主或補助第1類1-3目保險費時，眷口數係以平均眷口數計繳保險費。

補充保險費收取方式

◆    就源扣繳

由扣費義務人於單次給付所得及收入，以現金支票及可等值兌換現金之禮券時扣取補充保險費。

◆    扣取補充保險費上、下限規定

補充保險費單次給付達2,000元(暫訂)時，由扣費義務人就源扣繳，但單次給付金額超過新臺幣1,000萬元以上，則以1,000萬元計算。

補充保險費收取項目

單位如有給付民眾下列6項所得(或收入)時，即為補充保險費的扣費義務人，應於給付時按補充保險費率2%扣取補充保險費，彙繳健保局。

項　目	說　明	所得稅代號
超過4個月投保金額的獎金	給付受僱員工的薪資所得中，未列入投保金額計算的獎金(如年終獎金、節金、紅利等)，累計超過當月投保金額4倍部分。	50
兼職薪資所得	給付兼職人員(指非在本單位投保健保)的薪資所得	50
執行業務收入	給付民眾的執行業務收入，不扣除必要費用或成本。	9A、9B
股利所得	公司給付股東的現金股利總額。	54
利息所得	給付民眾公債、公司債、金融債券、各種短期票券（含附條件交易）、存款及其他貸出款項的利息。	5A、5B、5C、52、60、61
租金收入	給付民眾的租金（未扣除必要損耗及費用）。	51

 

 節流的部份啟動DRGS支付制度http://www.hfrm.com.tw/information/Infomation.aspx?ContentID=1282&DirID=346 轉載

此部份為健保局節省支出的作法，即針對全國1萬8千多家醫療院所的醫療費用支付控管，對醫院診所影響最大的莫過於『DRGs醫療支付制度』的實施，對醫院診所的成本費用管控及影響將最直接衝擊，而對民眾也將造成間接的重大影響。對從事專業醫療行業或保險工作的從業人員，絕對不可不知。

 ◎何謂健保DRGs支付制度：

 DRGs診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)係一種新的健保支付制度，是將醫師診斷為同一類疾病、要採取類似治療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組，並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未來健保局應給付醫院之費用，此種支付方式又稱「包裹式給付」。又俗稱『包醫制』。

 ◎為何要實施DRGs：

1、過去健保支付方式以論量計酬為主，論量計酬是依醫療服務項目實報實銷，較易誘使醫院報得越多越好，容易造成過度使用的情形。    而目前實施的『醫療費用總額支付制度』是一種宏觀（macro）調控的手段，微觀（micro）改革必須透過支付制度，如以論病例計酬、診斷關聯群DRG取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。

 2、在新制度下若醫院因為盡力照護，有效率提供醫療服務、減少不必要手術、用藥及檢查等，醫院就可以減少醫療成本並增加收入；反之，若醫院以多提供服務多賺，或因醫療疏忽、管理不當，以致延長病患住院日數或產生不良後遺症，醫療成本相對增加，則醫院收入相對會減少。故DRGs制度之實施目的在促使醫院治療病人時，更應以病人為中心，發展院內臨床路徑，以有效控制醫療費用及讓病人得到更好，更有療效的照護品質，讓醫院也可藉此獲得合理利潤。

 ◎ DRGS實施時程為何? 如何實施?

    為避免衝擊過大，健保局將分5年逐步導入實施DRGs制度，其中包含25個MDC主診斷類別，1029個疾病項目。第一年僅挑出婦科、骨科、眼科及心臟科等164個DRG項目實施。第二年起到第五年陸續導入其他類別共約近900項DRG，影響衝擊相當大。

其中，第一年實施項目包含 :

1.         陰道分娩、剖腹生產

2.         (腹腔鏡)子宮切除術、子宮及其附屬器官手術

3.         闌尾切除術、肛門及廔孔手術疝氣手術

4.         乳房原位癌切除術

5.         攝護腺切除術

6.         關節接肢置換手術、四肢骨骼手術

7.         水晶體手術

8.         咽扁桃腺及增殖體切除術、各種耳、鼻及咽喉手術

9.         心導管、經皮心臟血管手術、重大心血管手術、心瓣膜手術、冠狀動脈繞道手術...等。

第二年項目100年7月1日起開始正式實施導入，包含循環、骨骼肌肉、妊娠生產、男性生殖及女性生殖五類科別，共225個DRG項目。接下來幾年陸續導入其他類別項目DRG，影響衝擊相當大。在此列表如下：

時程	DRG項目或MDC	備註
第一年	婦科。骨科、眼科及心臟科等其中164項DRG	99.01.01正式實施。
第二年	MDC5、8、12、13、14（循環、骨骼肌肉、妊娠生產、男性及女性生殖）共225項	100.07.01正式實施。
第三年（暫定）	MDC2、3、6、7、9、10（眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰臟、骨骼肌肉、內分泌）
第四年（暫定）	MDC PRE、4、11、17、23、24（呼吸系統、腎尿道、骨髓、影響健康狀態、多重呼吸及PRE MDC）
第五年（暫定）	MDC 1、15、16、18、21、22（神經、新生兒、血液、傳染疾病寄生蟲、損傷中毒、燒傷）
合計	1029項DRG（目前累計）