牙科門診鎮靜與上呼吸道保護機制－1970~1980年代
2011/05/29 19:14
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上呼吸道保護機制／咽喉反射影響著你我呼吸道的暢通，特別是可以因應偶發性呼吸道刺激，以避免這個刺激誘發令人難以想像的意外事件。早在1960年代，歐美醫界就已提出無意識病患發生呼吸道阻塞，乃肇因於咽部舌頭後沈下降，但是，即便是接受麻醉鎮靜和肌肉鬆弛劑的病患，只要藉由頭部、下巴、頸部角度以張口與否等調整和處置，就有助於這類病患呼吸道的暢通。歐美麻醉學界也很就發現傳統的氣管插管全身麻醉會抑制上呼吸道保護機制／咽喉反射，即便麻醉結束後的2個小時甦醒期間，這個呼吸道保護機制依舊尚未恢復。但是，對於笑氣／氧氣鎮靜與靜脈麻醉對咽喉反射抑制與否的看法，則未有定論。英國麻醉學界甚至認為接受ketamine hydrocholoride (Ketalar)麻醉／止痛的病患，應仍能維持正常的咽喉反射(pharyngolaryngeal reflexes)，正常的骨骼肌力(skeletal muscle tone)，刺激心血管功能和對呼吸功能的輕微影響(minimal affect)。
1970年代初期，Taylor與Towey設計一個實驗，一組(7人)為接受ketamine靜脈麻醉，另一組(7人)為清醒的控制組，以驗證喉部反射會因ketamine的作用而產生抑制效應。當時，實驗組在術前先接受肌肉注射0.4 mg的scopolamine，再靜脈注射ketamine 2 mg/kg，接著以稀釋在Hartmann's溶液中的ketamine，對病患持續靜脈注輸，以利病患在接受周邊小手術(peripheral surgery)時，不會因手術刺激而出現反射性運動(reflex movement)。病患均採仰臥姿勢，並於其舌頭後方(on the black of the tongue)，以注射筒注入10 ml的Dionosil (使用在支氣管攝影的suspension of propyliodone)，來誘發吞嚥反射－並於第1分鐘、第2分鐘和第5分鐘予以照射胸部X光。結果在實驗組病患的Ｘ光片中，發現氣管和支氣管均出現吸入顯影劑，其中，甚至有位病患在注射2 ml的顯影劑時，即發生部份喉部痙癴(partial laryngospasm)，但是，清醒控制組的病患中，卻沒有一個人發生顯影劑吸入肺部的Ｘ光片。這個研究驗證接受Ketalar靜脈麻醉的病患，仍會出現咽喉反射抑制的風險。所以，這類病患術前／麻醉前被要求空腹的標準也相應出現。
不過，臨床牙醫最常在門診使用的靜脈鎮靜技術卻不是使用ketalar，而是 "Jorgensen"技術。這個國際知名的靜脈鎮靜技術仍盛行於不少國家的牙科門診，即先由靜脈注射pentobarbital (巴比妥酸類的鎮靜劑)，再追加混合於注射水或生理食塩水的meperidine (即demerol／pethidine，一種合成的麻啡類止痛藥，常在注射後會誘發噁心和嘔吐)和scopolamine (可降低唾液分泌)，又有人謂之為Loma Linda University Technique。在口腔診療期間，受惠於巴比妥酸有助於降低meperidine可能誘發的噁心／嘔吐風險，推廣這項意識／清醒鎮靜技術的Niels Bjorn Jorgensen，甚至建議牙科病患仍可在鎮靜前2.5~3小時，用點輕食(light meal)。這種應用在牙科診間意識鎮靜的技術也被證實會抑制咽喉反射機制，並經Allen等人研究建議採用此類鎮靜的牙醫師，可將牙科診療椅的角度調整在半仰臥(semi-supine position)，降低肺部吸入的風險。後來，有不少牙醫師鑑於meperidine是"Jorgensen"鎮靜技術誘發肺部吸入風險的關鍵因素，因而發展出"modified Jorgensen technique"。以及，其他非巴比妥酸鎮靜劑的商業生產和應用，如苯二氮類藥物的diazepam，牙科門診靜脈鎮靜的組合用藥技術也越來越多元－但多被證實會產生不同程度的咽喉反射抑制效應。其實，台灣部份留日或留美學習牙科麻醉或鎮靜的牙醫師，也熟悉這種靜脈鎮靜技術，但礙於診療期間為了維持適切的鎮靜深度，之後斷斷續續追加的巴比妥酸會延長病患的甦醒時間，目前並不為國內的臨床牙醫所普遍採用。
至於很早就被應用在牙科的門診口腔治療笑氣／氧氣鎮靜，隨著笑氣／氧氣鎮靜技術與輸送設備的改進，其鎮靜／止痛成效逐漸為牙醫界所接受。儘管此一鎮靜照護成為臨床牙醫師的日常作業，而且，早在40年前(1971)，Pleasants即注意到接受笑氣／氧氣鎮靜病患的反應，也提出這類病患的咽部保護反射可能會受到抑制(pharyngeal protective relfexes may be diminished)。幾年後，Cleaton-Jones遂設計一個實驗，想證實笑氣／氧氣鎮靜是否會引起咽喉反射的抑制，並將之發表在1976年美國麻醉學期刊Anesthsiology (1976;(5):569-570)。他蒐集了14位22至29歲的病患，使之仰臥於放射線照射床上，再經由合適大小的軟鼻罩(loosely-fitting soft nasal mask，Quantiflex apparatus，Cyprane Ltd., Keighley, England)，給予笑氣5 l/min及氧氣5 l/min。笑氣／氧氣吸入5分鐘後，藉由針筒注射顯影劑(10 ml Dionosil，用於支氣管顯影的propyliodone懸浮液，Glaxo Lab. Ltd., Greenford England)於病患口中，讓其吞下。顯影劑吞嚥後1及5分鐘，分別照射胸部Ｘ光。接著，停止笑氣給予，僅以純氧供氣，病患多在2分鐘內甦醒。經Ｘ光判讀，沒有一位受試者的顯影劑出現在喉部、氣管、支氣管或肺組織中，且全部呈現在下食道處。作者因此作出50:50的笑氣／氧氣鎮靜過程，喉部反射仍完整保存，其結果不同於傳統麻醉鎮靜下的咽喉反射，相對地，該實驗結果間接否定了Pleasants的假說。
但是，臨床牙醫師可不這麼容易被說服，因為麻醫Cleaton-Jones的實驗結果並不能進一步推論接受笑氣／氧氣鎮靜的牙科門診病患，當他們被吞嚥的口水或牙齒清洗液嗆到，而出現咳嗽反應時，並沒有發生肺部吸入的風險。而事實也是如此，因為Rubin的研究團隊發現10位採用笑氣／氧氣鎮靜的志願者，在給予15 ml的顯影劑後，並接受牙醫師30分鐘的口腔診療。在診療後的Ｘ光片中，確認有2位志願者發生肺部吸入，但這10位受試者在一週後，只給予氧氣（沒追加笑氣），且接受同樣的實驗操作，卻沒有人發生肺部吸入。或如Roberts研究團隊也提出有無接受笑氣／氧氣鎮靜，並不會造成小孩發生肺部吸入的呼吸道意外事件。這告訴我們，實驗設計會侷限假說推論的範圍。
儘管Allen等人在後續的牙科臨床研究證實接受笑氣／氧氣鎮靜的病患，比靜脈鎮靜（包括使用Jorgensen technique或其他靜脈製劑)者不易發生肺部吸入。但是，我們仍需注意笑氣／氧氣鎮靜在牙科診間可能發生抑制咽喉反射的風險，同時做好相關的應變措施和追蹤。因為早在1970年代的美國牙科診間鎮靜（特別是靜脈鎮靜），就一再提醒鎮靜診療團隊要遵守六規則－1. Always take the pulse prior to injecting drugs. 2. Observe the color of the lips, finger nails, tongue and conjunctiva prior to injecting drugs. 3. Observe respiratory amplitude. 4. Monitoring blood pressure. 5. Monitoring the postoperative recovery phase. 6. Discharge monitoring。其中之第2及第3守則之目的，無非是要藉由謹慎的監測，以免因牙科鎮靜診療影響的上呼吸道保護機制，進一步惡化成危及生命的喉部痙癴，或是後續令人難堪的支氣管炎／肺炎等意外事件。
參考文獻
1970年代初期，Taylor與Towey設計一個實驗，一組(7人)為接受ketamine靜脈麻醉，另一組(7人)為清醒的控制組，以驗證喉部反射會因ketamine的作用而產生抑制效應。當時，實驗組在術前先接受肌肉注射0.4 mg的scopolamine，再靜脈注射ketamine 2 mg/kg，接著以稀釋在Hartmann's溶液中的ketamine，對病患持續靜脈注輸，以利病患在接受周邊小手術(peripheral surgery)時，不會因手術刺激而出現反射性運動(reflex movement)。病患均採仰臥姿勢，並於其舌頭後方(on the black of the tongue)，以注射筒注入10 ml的Dionosil (使用在支氣管攝影的suspension of propyliodone)，來誘發吞嚥反射－並於第1分鐘、第2分鐘和第5分鐘予以照射胸部X光。結果在實驗組病患的Ｘ光片中，發現氣管和支氣管均出現吸入顯影劑，其中，甚至有位病患在注射2 ml的顯影劑時，即發生部份喉部痙癴(partial laryngospasm)，但是，清醒控制組的病患中，卻沒有一個人發生顯影劑吸入肺部的Ｘ光片。這個研究驗證接受Ketalar靜脈麻醉的病患，仍會出現咽喉反射抑制的風險。所以，這類病患術前／麻醉前被要求空腹的標準也相應出現。
不過，臨床牙醫最常在門診使用的靜脈鎮靜技術卻不是使用ketalar，而是 "Jorgensen"技術。這個國際知名的靜脈鎮靜技術仍盛行於不少國家的牙科門診，即先由靜脈注射pentobarbital (巴比妥酸類的鎮靜劑)，再追加混合於注射水或生理食塩水的meperidine (即demerol／pethidine，一種合成的麻啡類止痛藥，常在注射後會誘發噁心和嘔吐)和scopolamine (可降低唾液分泌)，又有人謂之為Loma Linda University Technique。在口腔診療期間，受惠於巴比妥酸有助於降低meperidine可能誘發的噁心／嘔吐風險，推廣這項意識／清醒鎮靜技術的Niels Bjorn Jorgensen，甚至建議牙科病患仍可在鎮靜前2.5~3小時，用點輕食(light meal)。這種應用在牙科診間意識鎮靜的技術也被證實會抑制咽喉反射機制，並經Allen等人研究建議採用此類鎮靜的牙醫師，可將牙科診療椅的角度調整在半仰臥(semi-supine position)，降低肺部吸入的風險。後來，有不少牙醫師鑑於meperidine是"Jorgensen"鎮靜技術誘發肺部吸入風險的關鍵因素，因而發展出"modified Jorgensen technique"。以及，其他非巴比妥酸鎮靜劑的商業生產和應用，如苯二氮類藥物的diazepam，牙科門診靜脈鎮靜的組合用藥技術也越來越多元－但多被證實會產生不同程度的咽喉反射抑制效應。其實，台灣部份留日或留美學習牙科麻醉或鎮靜的牙醫師，也熟悉這種靜脈鎮靜技術，但礙於診療期間為了維持適切的鎮靜深度，之後斷斷續續追加的巴比妥酸會延長病患的甦醒時間，目前並不為國內的臨床牙醫所普遍採用。
至於很早就被應用在牙科的門診口腔治療笑氣／氧氣鎮靜，隨著笑氣／氧氣鎮靜技術與輸送設備的改進，其鎮靜／止痛成效逐漸為牙醫界所接受。儘管此一鎮靜照護成為臨床牙醫師的日常作業，而且，早在40年前(1971)，Pleasants即注意到接受笑氣／氧氣鎮靜病患的反應，也提出這類病患的咽部保護反射可能會受到抑制(pharyngeal protective relfexes may be diminished)。幾年後，Cleaton-Jones遂設計一個實驗，想證實笑氣／氧氣鎮靜是否會引起咽喉反射的抑制，並將之發表在1976年美國麻醉學期刊Anesthsiology (1976;(5):569-570)。他蒐集了14位22至29歲的病患，使之仰臥於放射線照射床上，再經由合適大小的軟鼻罩(loosely-fitting soft nasal mask，Quantiflex apparatus，Cyprane Ltd., Keighley, England)，給予笑氣5 l/min及氧氣5 l/min。笑氣／氧氣吸入5分鐘後，藉由針筒注射顯影劑(10 ml Dionosil，用於支氣管顯影的propyliodone懸浮液，Glaxo Lab. Ltd., Greenford England)於病患口中，讓其吞下。顯影劑吞嚥後1及5分鐘，分別照射胸部Ｘ光。接著，停止笑氣給予，僅以純氧供氣，病患多在2分鐘內甦醒。經Ｘ光判讀，沒有一位受試者的顯影劑出現在喉部、氣管、支氣管或肺組織中，且全部呈現在下食道處。作者因此作出50:50的笑氣／氧氣鎮靜過程，喉部反射仍完整保存，其結果不同於傳統麻醉鎮靜下的咽喉反射，相對地，該實驗結果間接否定了Pleasants的假說。
但是，臨床牙醫師可不這麼容易被說服，因為麻醫Cleaton-Jones的實驗結果並不能進一步推論接受笑氣／氧氣鎮靜的牙科門診病患，當他們被吞嚥的口水或牙齒清洗液嗆到，而出現咳嗽反應時，並沒有發生肺部吸入的風險。而事實也是如此，因為Rubin的研究團隊發現10位採用笑氣／氧氣鎮靜的志願者，在給予15 ml的顯影劑後，並接受牙醫師30分鐘的口腔診療。在診療後的Ｘ光片中，確認有2位志願者發生肺部吸入，但這10位受試者在一週後，只給予氧氣（沒追加笑氣），且接受同樣的實驗操作，卻沒有人發生肺部吸入。或如Roberts研究團隊也提出有無接受笑氣／氧氣鎮靜，並不會造成小孩發生肺部吸入的呼吸道意外事件。這告訴我們，實驗設計會侷限假說推論的範圍。
儘管Allen等人在後續的牙科臨床研究證實接受笑氣／氧氣鎮靜的病患，比靜脈鎮靜（包括使用Jorgensen technique或其他靜脈製劑)者不易發生肺部吸入。但是，我們仍需注意笑氣／氧氣鎮靜在牙科診間可能發生抑制咽喉反射的風險，同時做好相關的應變措施和追蹤。因為早在1970年代的美國牙科診間鎮靜（特別是靜脈鎮靜），就一再提醒鎮靜診療團隊要遵守六規則－1. Always take the pulse prior to injecting drugs. 2. Observe the color of the lips, finger nails, tongue and conjunctiva prior to injecting drugs. 3. Observe respiratory amplitude. 4. Monitoring blood pressure. 5. Monitoring the postoperative recovery phase. 6. Discharge monitoring。其中之第2及第3守則之目的，無非是要藉由謹慎的監測，以免因牙科鎮靜診療影響的上呼吸道保護機制，進一步惡化成危及生命的喉部痙癴，或是後續令人難堪的支氣管炎／肺炎等意外事件。
參考文獻
- Morikawa S, Safar P, Decarlo J. Influence of the headjaw position upon upper airway patency. Anesthesiology. 1961 Mar-Apr;22:265-70.
- Taylor PA, Towey RM. Depression of laryngeal reflexes during keatmine anaesthesia. Br Med J. 1971 Jun 19;2(5763):688-9.
- Hayden J Jr. The Jorgensen philosophy of intravenous sedation. Anesth Prog. 1981 Jul-Aug;28(4):112-3.
- Cleaton-Jones P. The laryngeal-closure reflex and nitrous oxide-oxygen analgesia. Anesthesiology. 1976 Nov;45(5):569-70.
- Rubin J, Brock-Utne JG, Greenberg M, Bortz J, Downing JW. Laryngeal incompetence during experimental "relative analgesia" using 50% nitrous oxide in oxygen. A preliminary report. Br J Anaesth. 1977 Oct;49(10):1005-8.
- Allen GD, Ricks CS, Jorgensen NB. The efficacy of the laryngeal reflex in conscious sedation. J Am Dent Assoc. 1977 May;94(5):901-3.
- Roberts GJ, Wignall BK. Efficacy of the laryngeal reflex during oxygen-nitrous oxide sedation (relative analgesia). Br J Anaesth. 1982 Dec;54(12):1277-81.
- Korttila K. Clinical effectiveness and untoward effects of new agents and techniques used in intravenous sedation. J Dent Res. 1984 Jun;63(6):848-52.
- Shane SM. Monitoring under intravenous sedation, complications encountered and how they were treated. Anesth Prog. 1977 Jul-Aug;24(4):130-4.
自訂分類：牙科門診鎮靜-專業版
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