外傷

外傷顯而易見, 和內科急症迥然不同, 但是, 看似血肉模糊讓人心驚肉跳的外傷, 處理外傷時很容易有先入為主的謬誤, 只見樹木不見森林, 而有診斷之疏漏之虞. 比如常常忘了對昏迷病人固定頸椎, 忘了躺著進來的病人其實背後也有傷口, 內出血, 腸胃穿孔甚至合併內科急症, 都有可能, 念玆在茲, 不可掉以輕心.

造成外傷死亡的第一高峰期, 占50％, 是發生在事故發生的幾秒到幾分鐘間, 造成腦部、腦幹、高位的脊髓、心臟、主動脈和大血管的撕裂傷. 病人死於事故現場, 沒有轉送急診的必要, 像這樣的傷害, 唯有改善預防措施, 才能顯著的減少這個創傷相關的死亡高峰期.

造成病人死亡的第二高峰期, 占外傷性死亡之30％, 是發生在開始受傷後的幾分鐘到幾小時間, 原因常是硬腦膜下和硬腦膜上血腫、胸部血氣胸、脾臟破裂、肝臟撕裂、骨盆骨折以及其它多重器官外傷併發顯著的血液流失. ATLS訓練過程就是主要針對這個高峰期的急救.

外傷死亡的第三高峰期, 20％, 發生在開始受傷後的幾天和幾星期間, 原因常是敗血症和多重器官衰竭, 亦即死於併發症, 第一個和以後的每一個照顧受傷病人的醫護人員, 對病人的長期預後, 都有直接的影響.

針對嚴重外傷（ISS≧16）, 多發性外傷的病人, 直接轉送外傷中心比較有活命的機會, 研究統計顯示, 外傷中心有助於改善外傷死亡率, 降低成本效益, 提升服務量和品質, 但外傷中心是人力與資本密集行業, 在健保捉襟見肘之今日, 經營大不易, 有賴醫政機關全力支持.

      

第一章：外傷初步

       由於外傷之特性在於顯而易見卻也容易疏漏, 外傷處理的要領在於按部就班, 評估再評估. 處理程序如下：

準備期：病人到院前就要根據EMT通報概況開始準備, 呼吸道確保, 插管醫材, 靜脈點滴, Trauma kit, 呼吸器, EKG monitor, 醫謢人員個人裝備包括口罩, 防護衣, 護目鏡. 從EMT 可以獲得很多現場事故的資料, 有助於評估和處理.

1.      病患的生命徵象。

2.      病患受傷的機轉。

3.      病患受傷的部位。

4.      病患受傷嚴重的程度。

5.      所做的救護處置。

1.        檢傷分類：能夠走下救護車的病人頂多2級, 可徐圖之, 要立即搶救的是檢傷一級病人, 當病人蜂湧而入, 超過5％全院床位, 啟動大量傷患

2.        初次評估：包括ABCDE（airway, breathing, circulation, disability, environment）

A.      固定頸椎, 維護呼吸道暢通, 神志不清需頸圈固定

B.       維持呼吸與通氣正常

C.       維持循環和止血, 18號以上口徑靜脈導管, 直接壓迫止血, 維持血壓恆定, 尿量 0.5 ml/kg/hr

D.      診斷與意識評估, 紀錄Coma scale

E.       環境控制與脫衣檢查, 脫衣徹底檢視, 環境保暖避免失溫

3.        再次評估：包括ABCDE, 從頭到腳, 進行影像診斷, 包括X光（至少包括頸部, 胸部與骨盆）, 超音波, 電腦斷層和內視鏡檢. 確認完整病史（AMPLE）, 生命徵象不穩定不可讓病人離開急診做檢查

A    allergy   過敏史

       M   medicine      使用藥物

       P     pregnancy    懷孕否

       L    last meal             最後一餐何時

E    environment 出事地點

病史詢問包括  1) 受傷機轉為何？ －車禍、路人、高處墜落    2) 現場狀況如何？－受傷時間、受傷時的姿勢、現場出血情形、可能的感染源等 3) 受傷前病人的狀況如何？－ 酒精/藥物、過去病史等。

理學檢查包括一）四肢的顏色及血液循環的情形如何 ?二）傷口的分佈情形如何 ?三）那些部位有疼痛、腫脹、瘀青或變形的情形？四）關節或肢體可活動的範圍如何 ?五）感覺神經分佈有無缺損？

辨識有無潛在危及生命的骨骼肌肉損傷 一) 有無合併其他頭、胸、腹的創傷？ 二) 有無不穩定型的骨盆骨折？三) 有無大血管損傷合併開放性傷口或多處長骨骨折？四) 是否為壓碎性傷害(創傷性橫紋肌溶血症)？

辨識有無危急肢體存活的傷害 包括一) 是否為開放性骨折？二) 有無血管損傷的可能？三) 有無肩、肘、髖或膝脫臼或骨折的存在？四) 有無造成間隔腔壓力昇高症候群的可能？