Mini-CEX

在二十一世紀的今日，醫學教育對醫學生及畢業後一般醫師的養成訓練不再只著重於專業知識的傳授，對於其醫療技術、態度及價值觀亦有其相對的要求。故於醫學教育訓練中，除了維持原有的訓練課程外，更發展出較為複雜的電腦互動教材、虛擬實境、病人模擬器及標準化病人等應用於臨床技巧的訓練，以期培育出稱職而適任的醫師。近年來，醫學教育的重點更由教育的內容、方法擴展到教育成果評量。為了有效的評估醫學實習生、實習醫生及住院醫生的適任性，國內的醫學教育者引進國外現行且具有成效的評估工具-Mini-CEX並推廣到國內醫學院及醫院。故本中心三位護理師也在陳祖裕主任的帶隊下一起報名由中國醫藥大學所主辦的「迷你臨床演練評量mini-CEX」工作坊。
會議的開始是由中國醫藥大學教育推廣中心許朝添主任的致歡迎詞揭開，接著就由陳偉德教授介紹Mini-CEX（mini-clinical Evaluation Exercise），在國內翻譯為迷你臨床演練評量。

何謂mini-CEX：
該項評估方法是由傳統的臨床演練評量（Clinical Evaluation Exercise）演變而來，早期用於美國內科專科考試用來評估住院醫師的測試，過程從病史詢問、身體檢查、疾病診斷到治療計畫費時約2小時。1995年美國內科醫學會（American Board of Internal Medicine, ABIM）Norcini 等人將其修訂後所發展出新的評量方法稱之。Mini-CEX強調的是重點式的評量，可由一位臨床指導老師、一位學員及一位共同照顧的病人，選擇其適當的時間、地點，在15-20分鐘內進行重點式的診療行為，而臨床老師於直接觀察學員的與病人的互動後，給予5-10分鐘的回饋。

為何要執行mini-CEX： 
1999年美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）提出以教育成果為導向的計畫，認為一位適任的醫師應具有六項稱職要件：醫學知識 (medical knowledge)、病患照顧 ( patient care)、專業素養(professionalism)、溝通技巧及人際關係 (communication and interpersonal skills)、執業導向學習及改進 (practice-based learning and improvement)，及醫療體系內的行醫 ( systems-based practice)。美國內科醫學會率先對此六大要件提出說明，並根據其六項要件修訂mini-CEX評量項目作為評量醫師稱職能力之依據：分別是醫療面談 (medical interviewing skills)、身體檢查(physical examination skills)、人道專業 (humanistic qualities/professionalism)、臨床判斷(clinical judgment)、諮商衛教(counseling skills)、組織效能(organization/efficiency)，及整體適任 (overall clinical competence) 等七項。茲就七項評量項目一一說明：

醫療面談 

1.     在醫療面談中要注意的是保留給病人陳述病史的權利，不要打斷病人的發言。 

2.     在問診的過程中先以開放性問題（open-ended questions）詢問，再漸進性的以特定性的問題協助病情判斷。 

3.     不要一次問太多的問題，也不要用引導性的問題來獲得訊息。 

4.     對於病人的情緒及肢體語言能運用同理心適當的回應。 

5.     在詢問病史時要有邏輯性及系統性，適時整理並摘要病史，以確認收集的資訊正確。 

身體檢查 

1.     在進行身體檢查前後要記得洗手。 

2.     須向病人說明即將進行的檢查。 

3.     檢查過程中要注意病人的舒適感及隱私。 

4.     依照正確的檢查技巧及順序執行。 

人道專業 

1.     關心病人，尊重病人的感受及隱私。 

2.     獲得病人的信任。 

3.     滿足病人渴望訊息的需求。 

臨床判斷 

1.     根據病史及身體檢查結果歸納出可能的診斷。 

2.     提供適當的醫療處置，並考慮其利弊得失及醫療花費。 

諮商衛教 

1.     向病人解釋檢查或治療的方法、利弊及注意事項。 

2.     提供相關治療的替代方案。 

3.     讓病人參與決策。 

組織效能 

1.     診察過程有系統性及邏輯性。 

2.     能依據臨床狀況提供適當的健康照護計畫。 

整體適任 

1.     除上述六項以外之能力。 

2.     簡而言之即為授試學員之整體感覺。 

Mini-CEX計分標準 
陳偉德教授向ABIM取得整套評估表的中文授權（圖一），Mini-CEX評分表共分七大項目，每個項目皆採九級計分評量：1-3級表示學員操作未符合要求；4-6級表示達到要求；7-9級表示優秀。如何讓臨床講師有一致性的評分標準是實施Mini-CEX最大的挑戰，這也是為何臨床老師需參加研討會的目的。一般對於評分的共識為實習醫學生可從4級開始計分，實習醫師平均應達5級，住院醫師6級，研究醫師7級，新任主治醫師8級。實際計分仍以受評者之實際表現予以增減，如所有臨床老師能根據此一評分標準來計分，便能提高Mini-CEX的信度及效度了。 

如何執行mini-CEX
陳偉德教授於會中分享了中國醫藥大學目前執行Mini-CEX之經驗，陳教授認為mini-CEX執行的成敗在於評分老師的評分素質及回饋技巧，因此陳教授於2005年率先於中國醫藥大學舉辦了三場工作坊，利用課程說明、影片示範及分組演練的方式讓種子教師明白mini-CEX的內容、評分標準及進行方式。陳教授強調：mini-CEX的執行可隨人(被評值的對象可以是醫學生、實習醫師或住院醫師等)、隨地(不順門診、急診或病房皆可)、隨時（只要有臨床醫師、受試學員及病人即可）進行。受試學員在有限的時間內進行相關的病史詢問、重點式的身體檢查，或是在檢查後告知病人可能的診斷及相關之治療。而臨床老師在旁直接觀察受試學員與病人的互動後，立即給予學員建設性的回饋。回饋內容要包含學員表現優秀的地方，需改進及注意的地方，並提供學員繼續學習的方向，以達到教學及評量的目的。評量結束後，臨床老師需將此次評估所花的時間及評語簡單的記錄於評估表中。 

目前此評估方法已推行至國內許多家醫學中心，用以評估之實習醫師或住院醫師的臨床技巧及適任性。陳教授建議：（1）這項評估應每4週執行一次，每次的評分老師需不同，經由不同的臨床老師，累積多次的觀察評量，可以提供有效且可靠的評量結果。（2）教案的選擇應以臨床上常見之個案為主，且評值時間不宜過長，每次約15－20分鐘，再由評分老師作5－10分鐘的回饋。（3）評估的時間應平均安排，勿累積至實習結束前，以便實習醫師有改進的機會。會議結束前，許多臨床老師回饋自身的教學經驗，認為臨床老師在經由對學員的評值時，也發現了自己需要再學習的地方，確實達到「教學相長」的目的。mini-CEX並非要取代現有的評量方法，而是要提供一個方便、有彈性且花費少又兼具有信度、效度的評量方法。