疼痛或不適
1. 於過去一週中, 於下列部位你是否曾經歷任何疼痛或不適?
a. 直腸與睪丸之間的部位(會陰) (是)1 (否)0
b. 睪丸(是)1 (否)0
c. 陰莖前端(是)1 (否)0
d. 腰部以下, 恥骨或膀胱部位(是)1 (否)0
2. 於過去一週中, 你是否經歷過?
a. 小便時疼痛或灼熱感? (是)1 (否)0
b. 於性高潮(射精)當中或之後疼痛或不適? (是)1 (否)0
3. 於過去一週中, 上述部位的疼痛或不適發生頻率是?
( )0沒有 ( )1很少 ( )2 偶而 ( )3頻繁 ( )4經常 ( )5持續
4. 於過去一週中, 何者最適合於表達你的疼痛或不適的平均分數?
|
( ) 0 |
( ) 1 |
( ) 2 |
( ) 3 |
( ) 4 |
( ) 5 |
( ) 6 |
( ) 7 |
( ) 8 |
( ) 9 |
( ) 10 |
|
不痛 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
無法形容的疼痛 |
解尿
5. 於過去一週中, 於解尿完成後, 你曾經歷過多少次膀胱解不完的感覺?
( )0完全沒有 ( )1少於一次 ( )2少於一半
( )3幾乎一半 ( )4大於一半 ( )5幾乎全部
6. 於過去一週中, 於解尿完成後兩小時內又必須解尿的頻率為?
( )0完全沒有 ( )1少於一次 ( )2少於一半
( )3幾乎一半 ( )4大於一半 ( )5幾乎全部
症狀的影響
7. 於過去一週中, 你的症狀是否影響到你的正常作息?
( )0沒有 ( )1稍微 ( )2有一些 ( )3很多
8. 於過去一週中, 你的症狀對你的影響是如何?
( )0沒有 ( )1稍微 ( )2有一些 ( )3很多
生活品質
9. 於過去一週中的症狀如果會伴你一輩子, 你會感覺如何呢?
( )0非常快樂 ( )1愉悅 ( )2大可接受 ( )3參半
( )4不可接受 ( )5不快樂 ( )6很可怕
NIH 慢性攝護腺發炎症狀評量分數
疼痛:
解尿症狀: 5 + 6 =
生活品質: 7 + 8 + 9 =
