NIH 慢性攝護腺發炎症狀評量(NIH CHRONIC PROSTATITIS SYMPTOM INDEX)(NIH-CPSI)

疼痛或不適

1.

於過去一週中, 於下列部位你是否曾經歷任何疼痛或不適?

是 否

a.

直腸與睪丸之間的部位(會陰) ( )1 ( )0

b.

睪丸( )1 ( )0

c.

陰莖前端( )1 ( )0

d.

腰部以下, 恥骨或膀胱部位( )1 ( )0

2.

於過去一週中, 你是否經歷過?

是 否

a.

小便時疼痛或灼熱感? ( )1 ( )0

b.

於性高潮(射精)當中或之後疼痛或不適? ( )1 ( )0

3.

於過去一週中, 上述部位的疼痛或不適發生頻率是?

( )0

沒有

( )1

很少

( )2

偶而

( )3

頻繁

( )4

經常

( )5

持續

4.

於過去一週中, 何者最適合於表達你的疼痛或不適的平均分數?

( ) 0	( ) 1	( ) 2	( ) 3	( ) 4	( ) 5	( ) 6	( ) 7	( ) 8	( ) 9	( ) 10
不痛										無法形容的疼痛

　

解尿

5.

於過去一週中, 於解尿完成後, 你曾經歷過多少次膀胱解不完的感覺?

( )0

完全沒有

( )1

少於一次

( )2

少於一半

( )3

幾乎一半

( )4

大於一半

( )5

幾乎全部

6.

於過去一週中, 於解尿完成後兩小時內又必須解尿的頻率為?

( )0

完全沒有

( )1

少於一次

( )2

少於一半

( )3

幾乎一半

( )4

大於一半

( )5

幾乎全部

症狀的影響

7.

於過去一週中, 你的症狀是否影響到你的正常作息?

( )0

沒有

( )1

稍微

( )2

有一些

( )3

很多

8.

於過去一週中, 你的症狀對你的影響是如何?

( )0

沒有

( )1

稍微

( )2

有一些

( )3

很多

生活品質

9.

於過去一週中的症狀如果會伴你一輩子, 你會感覺如何呢?

( )0

非常快樂

( )1

愉悅

( )2

大可接受

( )3

參半

( )4

不可接受

( )5

不快樂

( )6

很可怕

　

NIH

慢性攝護腺發炎症狀評量分數

疼痛

: 1a + 1b + 1c + 1d + 2a + 2b + 3 + 4 =

解尿症狀

: 5 + 6 =

生活品質

: 7 + 8 + 9 =