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麻醉異常事件通報率低 TPR系統失靈?
2023/11/06 10:05
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格主身為麻醉醫師,當然也是麻醉學會的會員,同時也是積極從事推廣病安文化的工作者,由於針對病安通報文化的亂像,實在無法「作壁上觀」,因此只好利用在年會中的會員大會上,公開呼籲台灣的麻醉學界務必正視麻醉異常通報(Adverse Events)的深刻問題,關心一下:麻醉異常事件與TPR(台灣病人安全通報系統)通報系統到底哪裡出了問題?


據瞭解,麻醉異常事件被納入所謂的TPR系統中是從2008年才開始,但轉眼至今即將步入15年,然而從最新一版的TPR年報資料(2021)當中發現,麻醉異常事件在當年被界定和收案的總件數,全台灣只有寥寥無幾的91件,佔比0.1%,是所有14大類別當中,排名倒數第一!


想想看,全國參與通報的醫療機構當中,在至少有90+區域級以上的醫院裡,執行麻醉(局部麻醉除外)業務的件數,好幾年前就已被推估可能有上百萬例,而被通報到TPR系統中的麻醉事件竟然只有100例不到,這豈不是一件非常諷刺向來以最重視病安的專科自居的麻醉族群嗎?


這個嚴重低報的事實真是令人匪夷所思,難以接受!


有人質疑難道這是因為麻醉界的夥伴們集體抵制通報所導致的怪現象嗎?雖然麻醉學會自稱針對麻醉專科醫師訓練醫院三十幾家,在學會官網上闢有業界對內的平台並行之有年,不管他們的內幕及數據是多少,對台灣病人安全文化(成熟度)的發展貢獻實在是非常有限,從側面來看,只能說是沒有當責(社會責任)透明的態度,不能說是有交代!


格主另從參與多年的中彰投醫療機構年度病人安全督導考核,尤指負責病人安全訪查工作的印象中,早已注意到這個令人痛心的問題;再從全國性的通報系統報表(年報)中更印證了全面性的「超級低報」事實已有一陣子。


因為任何人在擬倡導病人安全的作為中,不可能沒有數據只憑揣測問題所在就能發表言論,數字會說話,因此就拋出這個學會MUST DO SOMETHING的課題,希望各界有心人士可以用中肯的態度給予建言。


格主認為自己人不宜強辯台灣的麻醉已經有夠安全,而繼續自我感覺良好。通報異常的意願取決於安全文化的成熟度,所以異常通報的件數即可反映出通報文化的問題是毫無爭議的。無論是因溝通不良、儀器設備出問題、插管失敗、阻斷術弄錯邊,、甚至開錯刀、拔錯或接錯管路、單純的身分辨識錯誤、或差點弄錯的Near Miss等等....正面思考,還有很多手術前中後期的偶發事件,因此建請學會應朝向Do No Harm,Zero Harm, Zero Preventable Death的願景
找出系統的錯提出改善計劃以昭公信。

在台灣的有些教學醫院裡,病安通報系統,根本不分內外是事實,就只有一種叫做TPR,不被收案的就讓它石沈大海,當作沒那回事繼續擺爛?....而關於TPR的優缺點大多數醫療人不見得都清楚,它所代表的意義,分析結果如何解讀往往仍有諸多爭議,但必竟它是大部分醫院非得接受不可和參考的評估工具,在此不想深入多談。但基本上我們應該如何看待或解讀這些出現在TPR系統的數據,的確是一門學問,結論是這些資料檔案有可能會影響病安訪查、品質認證甚至醫院評鑑的評審結果,不宜輕輕放過,或許大家就看著辦好了。


講到這裡,大家對麻醉事件的超低報現象,心中自然會各有一把尺,如何捍衛醫院及學界含麻醉護理學界的地位與形象應該是當務之急,其實這也同時會影響TPR系統的聲譽和可信度,麻醉夥伴應有共識,必需共同遏阻提供假訊息給醫策會的怪象。



總而言之,麻醉學界與TPR系統對「麻醉事件」之定義應該尚無共識,目前各自收集的一些數據,從全國性的病人安全角度來看,意義並不大,只有製造假象,令人失望。期待在尊敬理事長的領導及溝通下可以突破瓶頸,為台灣的麻醉專業在病安領域建立更為人尊敬的形象。
 
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