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醫院領導人對壞消息的敏感度與病人安全
2022/08/15 08:29
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格主自從多年前開始在國內多家醫院擔任病人安全院外委員,或間接輔導的顧問職以來,經常都會耳聞一些值得業界同仁警惕的異常事件,尤其是警訊事件,所以經常呼籲讀者或病安同好千萬不能把這些意外事件當作是對岸的火災,而掉以輕心。


以下是近一年多以來(不包括防疫工作)相關的一些警訊Sentinel events和永不事件Never events,它們其實都符合英、美、加拿大、澳洲等病安先進國家近年的定義,也因此建議都需要作「真相調查」及RCA才能檢討缺失,記取教訓。簡單介紹幾個,包括差點滅火失敗恐會上報的烏龍事件:


1.開顱手術時把左右邊弄錯
2.鉀離子溶液的快速給藥錯誤
3.醫師在開刀房裏莫名奇妙跌斷手臂
4.護理人員不勘病人家屬的語言暴力而企圖跳樓自殺(未遂)
5.隔離病房內發生病人打病人的暴力事件
6.將高濃度醋酸溶液誤認爲劃刀前常用的消毒液而導致手術病人皮膚2度灼傷


結論是,有可能演變成醫療糾紛的任何醫療不良事件,在100床以上的醫院裏,於第一時刻都應該依照院方規定,往上通報至某層級主管並起動所謂的關懷小組,其成員及介入的時間點早在2013年都已有明文規範,相關者站在病安含職安的立場,都不宜輕忽應該適時滅火的風險管理概念。


有名的一位瑞典病安專家Sidney Dekker說過,確實在很多醫院裡,院長或管理醫者都只是希望聽到好聽的話,反而對bad news或刺耳的雜音,並沒有太大興趣去聆聽或瞭解,顯然不太重視會怎樣。這樣的領導風格或治理Governance應該還是有檢討的必要,因為這樣的態度顯現出Leadership對安全文化或病人安全的價值觀有偏見,不能說是一個以病人及其家屬爲中心的機構。


這位學者又說安全文化,即是能夠讓醫院高層或經營者聽到壞消息的文化,格主頗有同感。


美國的David Woods教授也曾提到”You cannot solve your problems until you know  what they are, and you will not know what they are unless you create an environment where people feel free to tell you. 可見管理者要消息靈通,負責風險管理的部門太重要了!


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