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    加速消滅肝癌！ 6大挑戰解析
    2024/12/04 11:29:05
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    資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會

    加速消滅肝癌！ 6大挑戰解析

    諮詢╱陳健弘（臺大醫院癌醫中心分院副院長、臺大醫學院內科副教授、臺大醫院內科部主治醫師）

    撰稿╱李佳欣、黃靜宜

    隨著相關防治措施的推展，台灣肝病及肝癌的嚴重性有下降趨勢，台灣早期肝癌病人的5年存活率更位居全球前段班，但若想加速擺脫肝癌對國人生命的威脅，仍面臨許多挑戰，亟待突破。

     

    台灣推動肝病防治長達數十年，從政府、醫界到民間，在許多有志之士的齊心投入下，不僅慢性肝炎及肝硬化已掉出十大死因排行榜，近年來肝癌的標準化發生率與死亡率也呈現逐年下降趨勢。根據2023年肝癌標準化的死亡率為每十萬人口16.04人，與1996年最高點的每十萬人口29.5人相比，下降的幅度不小。

    肝癌標準化發生率與死亡率的減少，與全面施打B肝疫苗政策、推動肝病篩檢及有效的抗B、C肝病毒藥物治療有關。不過，仍有一些數據顯示台灣要加速消滅肝病，還有許多的挑戰與進步空間。
      
    挑戰1：肝癌死亡人數下降幅度有限

    首先必須提醒，台灣「肝癌標準化死亡率」的下降曲線雖然很明顯，但此一指標不能全然反映肝癌現況，且容易讓我們過度樂觀地看待肝癌防治的成效。

    癌症死亡率的計算方式其實分為兩種，一種是「粗死亡率」，也就是直接將「癌症死亡人數」除以「總人口數」，可直覺地呈現一個國家內因某一癌症死亡的人口比率。

    另一種是「年齡標準化死亡率」，適合用於國際間的比較，因為年齡是影響疾病發生率的重要因素，如果各國年齡結構差異很大，直接比較死亡人數有失公平性；因為高齡人口多的國家，罹癌人數勢必較多，因癌症死亡的人數當然也會比較高。因此，為了比較各國數據，在計算時會將粗死亡率按年齡分層，再依據一個「公定的年齡結構標準」來做加權調整，這樣國際間比較的基準才能一致。

    不過，因為國際間是以世界衛生組織2000年的年齡結構為標準，屬於年輕人佔比高、老年人少的金字塔型分佈，高齡患者會以較低的權重計算，因此對於人口高齡化的台灣來說，高齡者所佔的權重較低。而由於台灣新診斷肝癌病人的平均年齡與20年前相比多了8歲，也就是肝癌病人已經高齡化，計算後，台灣肝癌的年齡標準化死亡率自然又更低。

    若不與國際比較，單看肝癌的粗死亡率與死亡人數較能反映國內的真實狀況（如上表）。近十年來，台灣肝癌死亡人數每年減少不到200人，甚至也有較前一年增加的情形，粗死亡率變動不大，這樣的成績似乎還有很大的努力空間。

    挑戰2：晚期肝癌治療存活率為全球後段班，健保藥物給付規定過嚴

    從肝癌病人的5年存活率來看，治療成效也有待加強。根據國內一項研究（註1），台灣肝癌病人的5年存活率及中位存活年的數據顯示，早期與晚期的治療結果差距非常大。

    與其他國家相比，台灣肝癌早期病人的存活率因肝癌手術及局部治療（例如電燒）純熟、患者接受度也高，在存活率的表現上居全球第二，僅次於日本，甚至有些研究數據顯示表現得比日本更佳。而肝癌中期病人的存活結果也不差，落在國際平均水平上。但肝癌晚期病人的存活率就比許多先進國家來得低。若看存活時間的中位數，台灣晚期肝癌病人只有約9個月，與日本20個月相比，足足差了將近一年。

    可能的因素就是國內健保制度雖然照顧了多數民眾的醫療需求，但在癌症新藥給付方面速度較慢、給付的條件也相對嚴格。舉例來說，肝癌免疫療法的給付條件較為嚴格，一定要腫瘤縮小才能繼續用藥，就算腫瘤控制到沒有變大也不能繼續用藥；或是國外已有新藥但國內引進速度緩慢。相較之下，國外先進國家使用新藥的速度較快、限制少，病人有較多的藥物與治療策略可嘗試。不過藥物給付議題牽涉到健保財務，需要政府願意進行較大的制度面改革。

    挑戰3：晚期肝癌比率未見減少，須投入更多資源於早期篩檢

    肝癌的病程進展經常無聲無息，早期無明顯症狀，當發現症狀就醫時往往已是晚期，此時治療的效果當然較不好。而十幾年來，國內各期肝癌病人的比率又是如何？

     

    2011∼2019年，我國肝癌0期病人的比例已從6.2%增加到11.3%，肝癌早期病人也有些微增加，肝癌中期的比率也有減少，但晚期的病人比率則維持在25%左右，沒有明顯變化。推論晚期肝癌的比率未能減少，是因有一群人有B、C肝卻始終沒有出來篩檢，等到有症狀才就醫，都是晚期了，如何改善此一情況仍有待努力。目前政府或民間團體經常針對偏鄉舉辦肝病篩檢活動，但仍難保證潛在的病人都會走出家門參與活動受檢；未來可強化與在地社區組織的合作，透過基層衛生所、衛生服務中心主動拜訪社區居民，甚至由醫療院所到鄉鎮鄰里進行外展的腹部超音波、抽血檢查服務，由個案管理師主動聯繫有B、C肝的民眾前來受檢，提高追蹤比率。

     

    另一方面，腹部超音波是很好的篩檢工具，但台灣有能力執行腹部超音波的醫師集中在肝膽腸胃專科，全台估算不超過2000名，應盡量擴大培養其他科別的醫師人力，才能服務更多需要的民眾。

    挑戰4：借鏡日本，肝癌高危險群追蹤項目應加強

    若向肝癌防治的「資優生」看齊，日本肝癌早期的病人比例更多，晚期病人比例只佔6%，原因在於日本政府將資源放在前端，補助較多的篩檢項目及更密集的追蹤頻率。

    肝癌高危險群的追蹤方式以「腹部超音波」及「甲型胎兒蛋白指標（Alpha-fetoprotein，簡稱AFP）」最普遍，這兩種方式各有其限制，相互搭配可提升病灶被篩出的機會。若有異常可進一步以電腦斷層檢查做確認。

    由於有三分之一的小型肝癌病人AFP數值是正常的，近年另有一種新的腫瘤標記「PIVKA-II」，稱為維生素K缺乏或拮抗劑誘導的蛋白質-II（Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II, PIVKA-II），相較於單獨使用AFP的敏感度約60%，若合併使用AFP、PIVKA-II與腹部超音波，可將篩檢肝癌的敏感度提高至80%以上，因此目前也被亞太肝病學會、日本肝病學會推薦用於高危險群的篩檢。

    但國內健保對「PIVKA-II」的給付條件嚴格，僅針對具有肝硬化之慢性肝炎（含酒精性肝硬化）病患，且每年以兩次為限，若不符條件需自費約600∼1000元不等。

    肝癌還有個很有潛力、敏感度更高的腫瘤標記AFP-L3，在台灣仍僅限實驗室研究用，但日本已在臨床使用。日本允許病人同時以AFP-L3、AFP與PIVKA-II等3個腫瘤指標去篩檢，還有腹部超音波；此外，只要屬於最高風險者（肝硬化患者），每3個月可做一次電腦斷層追蹤，亦即日本肝癌的檢查項目較為全面，可以找到許多肝癌早期病人，值得台灣借鏡。

    挑戰5：肝癌病人高齡化、共病多，治療複雜度變高

    與許多癌症都有年輕化的趨勢相比，肝癌反而是「高齡化」的疾病。20年來，台灣新診斷肝癌病人的平均年齡從57.9歲延後到66.1歲，高了將近8歲（註2）；而日本肝癌高齡化的情況更明顯，患者平均年齡為70多歲。

    肝癌發病年齡變晚的原因，目前認為，B、C型肝炎雖然已有抗病毒藥物可以治療，可以有效抑制病毒在人體內的複製，但這些患者發生肝癌的風險仍然存在，發病可能會延遲到老年。主要危險因子是肝硬化與年齡較大。

    肝癌病患年紀越大，也意味著治療的複雜度變得更高，因為患者可能同時伴隨著腎臟病、冠心病、糖尿病等多重共病與體力衰弱的狀況，無論在手術的評估與藥物的選擇策略上，都會有較多限制，醫療人員也需花更多的心力治療一位病患。

    挑戰6：非B、C肝病毒相關肝癌的發生率增加

    由於抗B、C肝病毒藥物的治療，肝癌病人中，因B、C型肝炎病毒造成的肝癌比率逐漸下降，但非B、C肝病毒引起的肝癌（NBNC-HCC），比率逐漸升高，數據顯示，近10年來，台灣NBNC-HCC的比率已從10%上升到20%左右，翻了一倍。

    而日本更明顯，近期數據顯示，日本的肝癌NBNC-HCC的比率甚至已經超過一半。其原因目前認為可能與代謝疾病（如肥胖、三高）、環境和遺傳因素以及菸酒習慣相關，其中，又以糖尿病人與BMI>27的患者風險較高，而具有抽菸和飲酒習慣的肝癌患者，預後較差。

    雖然非B、C肝病毒引起的肝癌多指向與脂肪肝密切相關，但是仍有待更多證據支持。全球有許多研究如火如荼進行中，如何找到NBNC-HCC的肝癌高危險族群，早期篩檢，是未來的一大挑戰。

    肝病防治學術基金會過去三十年所舉辦的免費肝炎及肝癌篩檢活動，最近四年所舉辦的「全島一肝—今年超了沒？全民腹超十年計畫」以及透過各種方式宣導B、C肝篩檢的重要性，即是為了鼓舞國人要確認自己有無B、C肝，若有，則一定要定期追蹤，及早治療，也是突破「消滅肝癌6大挑戰」的最佳策略。

    （註1）2011年至2019年台灣肝細胞癌臨床特徵與
    存活率的長期趨勢https://www.mdpi.com/1999-4915/15/1/126

    （註2）數據來源為註1與此篇研究：    Secular trends and geographic variations of hepatitis B virus and hepatitis C virus‐associated hepatocellular carcinoma in Taiwan - Lu - 2006 - International Journal of Cancer - Wiley Online Library

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