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    質子治療用於肝癌的時機？
    2023/07/19 17:33:37
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    資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會

    質子治療用於肝癌的時機？

    諮詢／梁祥光（臺大醫院癌醫中心分院質子治療科主任、臺大醫學工程學系助理教授）

    撰稿／李宜芸

    近年台灣各大醫學中心相繼設置質子治療設施，質子具有可將放射線劑量集中於腫瘤，相對較少劑量散布於正常組織的特性，就肝癌而言，什麼情況下可以考慮採用質子治療呢？

     

    放射治療以射束種類可分為光子 （光子刀、弧形刀、螺旋刀、電腦刀、伽馬刀等）和粒子（質子、重粒子、硼中子捕獲治療等）。光子放射線治療在各種癌症治療相當普及，然而許多肝癌病人常是B型肝炎、C型肝炎帶原者或有肝硬化，本身肝功能相對不佳，若肝臟腫瘤過大或位於肝臟中央，使用光子放射線治療時，周邊正常的肝臟組織劑量分布過多，可能影響僅存的肝臟功能，因此限制了光子放射線治療在肝癌的角色。臨床上，當開刀、射頻消融術（電燒）、經肝動脈栓塞無法處理時，便會考慮進行光子放射線治療評估。

    相較於光子放射線治療，質子射束具有可將放射線劑量集中於腫瘤，相對較少劑量散布於非腫瘤組織的特性。近年隨著科技進步，質子治療設備與技術發展迅速，台灣各大醫學中心相繼設置質子治療設施。質子治療除了適合使用於小兒腫瘤、顱底腫瘤與肝癌等疾病，在其他癌症治療的角色與適應症逐漸提升。林口長庚、高雄長庚、北醫附醫與臺大醫院癌醫中心分院、中國醫藥大學附設醫院等醫學中心相繼建立質子設備，幫助更多癌症病人。

    光子射束與質子的差異

    光子射束與質子射束物理性質的差異在於：放射線與人體作用後，能量釋放方式不同。以單一角度光子射束而言，射束進入人體經過腫瘤前方正常組織，穿過腫瘤，再到腫瘤後方正常組織，能量在人體釋放強度會呈現由高到低的分布。也就是光子射入身體組織時所接受的劑量最多，其次是腫瘤處，再來是腫瘤後方的組織。為了減少這樣的能量分布過度集中造成正常組織的副作用，臨床上會運用多角度的照射方式搭配強度調控技術，讓較高的放射線劑量集中於腫瘤，但也因此造成低劑量的放射線分散於周邊正常組織。雖然如此，經過放射腫瘤科醫師評估，病人肝腫瘤位置適合且肝功能狀況許可，仍可以採用光子治療。

    質子治療集中放射劑量於腫瘤
    減少正常組織劑量分布

    質子射束的特性在於射束進入人體後，雖然會有部分的劑量分布於腫瘤前方正常組織，但主要能量可集中於腫瘤所在部位。若將質子比喻為棒球，投手可將棒球精準投在捕手手套，質子射束也可經由能量調控，讓最大放射劑量釋放在腫瘤部位。以能量釋放與入射深度的曲線圖表示，質子射束進入人體後，釋放的能量比例會從平緩到陡峭的山峰，然後迅速停止。此現象稱為布拉格尖峰（Bragg peak），也因此質子相較於光子治療可以減少放射線劑量在正常組織的分布。若腫瘤周圍正常組織對放射線劑量耐受度較低，即可顯現質子治療布拉格峰劑量分布特性的優勢，肝癌放射治療正符合這種需求。其他如周圍有神經組織的顱底腫瘤，或顧及放射線對小兒生長發育影響的小兒腫瘤，也都是質子治療的重要適應症。

    除了質子射束本身特有的布拉格尖峰特性，近幾年質子治療技術迅速進展，質子治療機頭角度從固定式到可旋轉式，可依腫瘤位置、身體構造和病人治療姿勢，選擇最適合的角度進行照射。質子射束照射形式從散射式演進為掃描式，如此可使放射線劑量分布更貼近腫瘤形狀，更減少放射線散布於正常組織的劑量。

    醫師可依病人狀況評估手術、電燒、栓塞或放射治療

    目前針對局部肝癌治療臨床上仍以手術為優先治療方式，若不適合開刀亦可考慮電燒進行治療。若不適合上述方法，可評估經肝動脈栓塞或放射治療，對肝癌也可達到局部控制的效果。針對瀰漫性腫瘤或轉移的狀況，則考慮全身性藥物治療，如標靶藥物或免疫治療。

    若肝癌病人因某些因素無法開刀、電燒、栓塞或是治療效果不佳，可以考慮放射治療。放射腫瘤科醫師會依病人狀況、腫瘤數量與位置、肝功能等因素，評估是否適合接受放射線治療以及適合用哪種射束治療 （光子或質子） 治療。

    日本是肝癌質子治療經驗最多的國家，依病人不同狀況使用，例如針對病人年紀大但身體狀況不錯，雖不適合接受侵襲性或光子治療，仍可採用質子射束針對較大的肝腫瘤進行照射，控制局部腫瘤，改善生活品質。或針對無法手術、電燒、栓塞的病人先採取局部腫瘤質子治療，待腫瘤縮小再評估搭配何種治療策略。質子治療在肝癌病人的局部治療上，使原本無法使用其他方式或光子治療的病人，提供更廣泛靈活的個人化治療策略與選項。

    治療前需評估適合療程
    照射部位可能有副作用

    進行放射線治療前 （光子或者質子），病人都需要接受肝功能檢查、計算Child氏分級 （A、B或C級）與影像檢查評估。若評估病人適合接受放射治療，放射腫瘤科醫師會安排電腦斷層模擬定位，進一步依據肝臟與腫瘤體積大小，評估適合使用哪種療程 （劑量與次數）、採取哪些角度，達到最好的治療效果與降低副作用。

    日本質子治療肝癌經驗豐富，成效顯著，目前台灣肝癌的質子放射治療主要參考日本放射腫瘤學會的準則，針對不同的腫瘤位置選擇不同的劑量與次數。例如針對較為邊緣的腫瘤，次數可較少，單次放射劑量可調高；而越靠近其他器官的部位（大血管或腸胃道），則採較多次照射，降低單次劑量，避免副作用產生。

    質子射束雖在腫瘤周邊組織分布劑量較少，但仍可能在照射部位產生一些副作用。以照射肝臟腫瘤為例，射束入射部位的皮膚可能有發紅或破皮等反應；若照射部位靠近肋骨或周圍有肺組織，可能會有鄰近肋骨骨折或肺發炎；若腫瘤靠近腸胃，可能有噁心、嘔吐或消化道潰瘍症狀；即便用質子治療，依病人本身肝功能與腫瘤狀況不同，肝功能仍可能會受影響。這些副作用在治療中或治療後6個月內出現，需要定期回診追蹤處理。

    質子治療的效益與費用

    根據世界各國質子治療文獻統計，整體而言，質子治療對於肝癌3～5年的局部控制率為80～90%，5年整體存活率為20～40%。雖然病人整體存活率取決於各種不同因素，但若能提升腫瘤局部控制，對病人整體病情與生活品質也有一定的幫助。也有臨床研究比較質子治療與其他肝癌局部治療的效果，2021年一篇針對局部復發的肝癌研究發表在肝臟醫學的重要期刊《Journal of Hepatology》，研究顯示，針對局部復發的肝癌病人，分別接受電燒或質子治療，兩組在治療後兩年的局部控制率皆可達到80～90%。雖仍需要更多研究證實，但也顯示質子治療的治療效果與安全性不亞於電燒。

    質子治療目前最大限制在於病人仍需自費，而費用依照次數從數十萬元至百萬元不等。除前述臨床因素評估外，加上考量經濟負擔，就局部肝癌而言，健保給付的手術、電燒與栓塞仍是治療優先選項。

    如同手術、電燒、栓塞等局部治療，質子治療對於局部肝癌有不錯的局部控制效果，但仍可能在原治療部位或肝臟其他部位復發，甚至轉移到肝臟以外部位，因此治療後仍需持續追蹤，治療團隊再依情況變化決定進一步治療策略。

    整體而言，肝癌治療是整合跨領域多專科的團隊照護。如果經團隊醫師評估，無法進行手術、電燒與栓塞治療時，可評估進行放射治療。若經濟狀況許可，則可考慮質子治療的選項。
     
    圖說：質子治療設備愈來愈先進，具有將放射線劑量集中於腫瘤的特性，也適用於肝癌。

     

     

    放射治療／質子治療流程

    放射治療需要高度專業團隊的分工合作。以飛機飛行為例，醫師就像是機長，負責全盤掌控病人治療計畫。醫學物理師則是維護放射治療儀器品質與計算劑量，如同工程師與地勤保養人員。而第一線接觸病人、負責操作機器與執行治療的放射師，以及負責衛教與傷口照護的護理師，就有如機上的機組人員。各個專業團隊緊密整合，共同為病人安全與治療品質努力。
      
    1.在治療前病人需先接受電腦斷層模擬定位，依據腫瘤位置決定病人如何擺位（例如治療肝癌時須請病人雙手平放於頭頂）。而呼吸起伏時會帶動肝臟與腫瘤移動，則需要選定特殊輔具固定束緊腹部或加壓，配合呼吸調控裝置或其他特殊的定位方式，減少肝臟與腫瘤因呼吸運動產生的影響。

    2.放射腫瘤科醫師會依病人檢查與定位影像標定出腫瘤位置，醫學物理師會協助醫師標定出正常組織範圍，藉由電腦治療計畫系統依據醫師決定的放射治療劑量與次數，計算放射治療的最佳角度與照射方式。

    3.放射師會依據電腦治療計畫操作機器，進行病人對位與放射治療。

    4.放射治療（尤其是質子治療）照射一定的次數後，病人腫瘤如果縮小，放射腫瘤科醫師會視情形需要，評估是否須重新進行模擬定位或治療計畫。病人接受光子或質子治療照射，回家後不須刻意隔離。

    疑 惑 解 除 補 給 站

    Ｑ1：肝癌質子治療後，能否手術或換肝？

    Ａ：目前在台灣或其他國家，的確有局部肝癌先給予質子治療，待腫瘤縮小再手術或換肝的案例，但這部分涉及病人本身病情的個別性、質子治療效果與跨領域團隊的專業合作，需要個別化與多團隊的評估與討論。

    Ｑ2：重粒子治療是什麼？

    Ａ：台北榮民總醫院近期設立全台首座「重粒子癌症治療中心」，重粒子治療亦屬粒子放射線治療，重粒子又稱重離子（Heavy Ion Therapy），與質子都屬於粒子性質，但重粒子更大、能量更強。若把質子比喻成是一顆棒球的話，重粒子就像一顆保齡球，對腫瘤的破壞性更大。

    放射線治療的原理是利用輻射線使腫瘤細胞DNA斷裂，進而殺死腫瘤細胞。與光子及質子射線相比，重粒子治療能引起更顯著的DNA雙股斷裂，增強消滅癌細胞的生物效應。至於病人適合選擇哪種治療，仍應由醫師評估。

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