照顧弱勢是政府存在的目的
◎沈政男（醫師、文字志工）

美國聯邦政府從10月1日午夜零時起，關閉了所有非緊急公務部門，幾十萬公務員開始放無薪假，等於政府運作停擺，因為聯邦政府預算未能於最後期限內在國會通過。

沒錢辦公。將會持續多久？17年前那一次停擺了28天，這一次恐怕更久。那一次也是為了柯林頓的健保改革，兩黨在國會僵持不下，跟這次類似，但這一次的「可負擔照顧法案」（Affordable Care Act），或稱歐巴馬照顧（Obamacare），引起的政治對立更加火爆，國會死結不曉得何時可以打開。

共和黨要求在預算案內加入延遲健保新法案一年，以及暫停部分條款的附帶條件，但民主黨不同意。

先講一個美國政府體制特殊之處。如果在其他國家，預算案沒過，不是內閣改組，就是國會被解散，不會讓政府運作停擺，但美國特殊之處，在於總統不得解散國會，而且法案預算案必須由眾議院與參議院一起通過，但目前共和黨掌握了眾議院多數，民主黨則是參議院最大黨，如果兩黨僵持不下，就會導致政府停擺，過去幾十年間這類狀況發生了好幾次。

至於兩黨在吵什麼？為什麼甘願政府停擺也不願讓步？就是為了歐巴馬在2010年5月23日簽署生效的「可負擔照顧法案」，也就是歐巴馬的健保改革方案。

這法案多達數千頁篇幅，但簡單講，就是要將目前美國尚未投保醫療保險的人，強制加入私人保險或公家保險。美國有兩億多人口，目前尚未有任何健康保險的人約百分之十五，也就是四千五百萬人。法案從2013年10月1日施行，未來所有國民都必須加保，否則將會遭到罰款。

問題來了，為什麼還有這麼多美國人沒有健康保險？因為美國的私人醫療保險保費很貴，不是所有人都能負擔。那麼美國難道沒有類似台灣健保的社會保險嗎？當然有，一個是針對老人家與部份殘障人士以及洗腎病患的Medicare，約有四千五百萬人投保，另一個是針對低收入戶的Medicaid，約五千萬人投保，總計大約一億美國人享有醫療社會保險。其他人呢？不是加入私人保險，就是至今尚未投保。美國醫療費用出名地高，看病沒有保險，根本等於只能坐以待斃，很殘酷，這是歐巴馬亟欲改革的原因。

歐巴馬的偉大就在這裡，費了一番苦心終於讓法案通過，但如今要施行了仍不能順利。這法案看在其他國家人民眼裡，都不覺得有什麼不好，為什麼共和黨要反對？原因就在於共和黨裡頭的茶黨運動興起，鼓吹極端保守主義，反對政府擴權與擴充預算。

「可負擔照顧法案」施行以後，所有美國人都必須投保，管道可分兩種，一種是所得較低，在貧窮線133%以下的家庭，可加入Meidicaid，政府將會負擔保費；另一種人沒那麼窮，但也沒錢自力買私人保險，法案規定雇主必須協助投保。受惠的家庭主要是勞動中產階級，保險等級可分白金金銀銅四級，以最普遍的銀級來說，每人每個月負擔四千多元台幣保費就可得到保障。

該法案也規定子女可以隨父母投保一直到26歲，並限制保險公司胡亂解約或限制投保性別與健康條件。

值得注意的是，歐巴馬在2010年其實也擬了一個長期照顧保險法案，採自願加保性質，提供失智失能老人家的長照給付，但後來在國會遭到否決。

美國的經驗可以給台灣怎樣的參考？台灣的健保與美國剛好是兩個極端，一個尊重市場機制決定醫療價格，不強制國民投保，另一個完全採中央集權計畫式體制，強制納保且任意規定醫療給付價格與數量。如今美國準備向另一端調整，很明顯的，台灣也必須向中間靠攏，才是長遠之計。