我有幸入選衛生福利部台中醫院的RCA團隊，更有機會代表參加114年全國RCA觀摩賽，是讓小小麻醉專科護理師的我重新審視「臨床事件背後的系統本質」之珍貴學習經驗。
本次案例為一名孕前有憂鬱傾向並伴隨分娩恐懼症（Tocophobia）的產婦，雖由加拿大助產師建議採水中分娩，卻因產程遲滯，最終轉為剖腹產；憂鬱與恐懼會顯著影響疼痛感受與應激反應（stress response），這樣的身心交互作用在產程照護中常被低估；在此個案之麻醉計畫上，採用椎內止痛（intrathecal morphine, ITM）來減輕疼痛，依據文獻說明椎內嗎啡在剖腹產中能延長鎮痛時間並降低術後止痛藥需求能提高舒適度，但亦需警覺噁心與搔癢等副作用（Sultan et al., 2016）。
此次案例因藥物副作用--搔癢導致一連串的照護心理問題及嬰兒照護缺失案件，讓我終於理解台中醫院林紹雯顧問深刻提醒的，須以「HFACS 人因分析系統」與因果關聯圖等重新檢視事件，其關鍵的部分不僅單純找出錯，而是如何「有效改善」且讓缺失「不再發生」。
然而，此事件中產婦的恐懼與憂鬱背景提醒我們：我們須重視產前心理評估、母嬰關係準備、語言或文化障礙；值得注意的是，在台灣的臨床現況中，助產師多從事技術性協助、產程監測與護理配合，與某些國際標準中助產師具有更高自主性、心理支援與產程主導角色的模式仍有差距。
這一差距在本次比賽的個案解析中成為重要反思點：產程、情緒、疼痛、醫療介入的複雜交織，必須從產前、術中、術後、心理支持、團隊協作、制度設計多面向整合。以此案例而言，她最需要的其實是「被理解」與「被安全地引導」，當心理恐懼、文化障礙、疼痛預期被有效照顧，才能是一段值得信任的生產旅程。
能參與全國RCA觀摩賽，且榮獲評審之「銅獎」肯定必然喜悅，但芷寧認為學習應放在「觀摩」，才能多面向學習到不同視角的改善技巧，透過心身照護、流程改善、健康政策與病人安全系統結合；我相信，唯有”以人本精神”才能從臨床實務→研究探索→制度建構，再回歸到病人與團隊的真實互動，真正提升照護品質與病「人」安全。
作者： 許芷寧
衛生福利部臺中醫院開刀房/副護理長
🏆得獎隊名
團體 - 部立臺中醫院病安特偵組
個人 - 演技獎
