格主在四月初受邀至中山附醫，與病安同好會共同舉辦的國際研討會主講＂人因工程Human Factors＂，因此聯想到根本原因分析RCA有很多種，而沒有充分探討Human Factors的RCA根本就是一個不能被接受的Approach，在業界屢履會有耳聞。
如站在錯誤學的角度看待如何才能挖得夠深，必需先對原始的SHELL model或Modified m-PSHELL(Kawano)都有基本概念即是將Human Factors(HFs)的重點納入考量，其分析結果才不致於太離譜。有一比較極端的觀念甚至認為可以把RCA，FMEA，可用性測試Usability Testing(ergonomics), Team Training如 CRM(TRM)的語言與Human Factors統統視為是「同義詞」。
簡單而言，HFs就是會影想個人或團隊表現(Human Performance)的種種因素。換言之，人因即是一門瞭解Human Performance的學問，與生理學和心理學有密切的關連。
本文以下主要講解的是，人可能犯錯或發生醫療疏失的種種背景原因或先決條件。
依照定義，在醫療的Human Factors與Human Performance兩者其實非常相近，幾乎是等號。前者已經是一門深奧的學問且已發展成為專業，後者則不能算是一種職業，但兩者都會呈現人的本質，包括人的能力Capabilitis和限制Limitations的特性，個人的問題，工具的問題，環境的問題，醫療管理的問題，組織文化甚至醫療制度的問題等等。
以下則是可能影響Human Performance 的因素(含所謂 The Dirty Dozen)，以及用心施作真相調查可能發現的結果(直接，間接，近端，貢獻原因)：
＊年齡(Age)
＊溝通不良(Communication)
＊人機介面設計(Design)問題及可用性Usability
＊經驗(Experience)不足
＊知識(Knowledge)不足
＊技能(Skills, Competency)不足
＊人力(Staffing)不足
＊心理狀態(恐懼，擔憂，精神散漫，心不在焉)
＊健康狀態(Fitness)
＊準備狀態(Preparation for task with situational awareness)
＊態度(Attitude)如本位主義(Silo mentality)很強
＊生理狀態(低血糖，長時間沒睡)Physiological factor
＊操作者受藥物影響狀態Pharmacological factor
＊操作者身體因素(如體型超大，手掌超小，身體矮小等Physical factor)
＊當事者生病(Illness)
＊當事者的工作因素如超時超班(Job factor)
＊領導(Leadership)
＊督導(Supervision)不周
＊人際關係(Psychosocial factor)
＊動機與士氣( Motivation & Morale)
＊目標及角色不清楚(Lack of goal and role clarity)
＊教育訓練不足
＊過度忙碌(Multi-tasking)
＊過度自信(Complacency)
＊工作被打斷或受干擾(Distraction & Interruption)
＊作業環境(Workspace太暗，太吵，太熱，太小，動線錯誤)
＊團隊合作(Teamwork)
＊SOP(沒有規範或違規)Failure to follow SOP
＊儀器老舊未送修或保養Appropriate tools for task
＊病人因素
＊行為(Behavior)
＊同業的壓力(Peer pressure)
＊資訊系統
總結論是，精緻的RCA需要挖得夠深才能找到根本原因，也才不會冤枉好人，萬萬不可隨隨便便就說給藥錯誤就是單純因為沒有「三讀五對」，而簡單就能下結論的RCA絕對不是一道具有醍醐味的功夫菜，人因學與錯誤學的奧妙就在這裡。
＜延伸閱讀＞
