
台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中1人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。
台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生在5月25日,是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時,將管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示,但因「兩條管子都接的上去」終釀錯誤。事發原因還會繼續調查,但現在最重要的事情是照顧病人並避免類似狀況再發生。
台灣中科王亭貴說,現在洗腎設備都已做防呆裝置,把2條管路改成不一樣,無法互接,且制度上也有做修改,並加強訓練醫護人員。
至於1名病患在接錯管路後死亡;王亭貴說,目前醫院調查結果,該病人的死亡與接錯管路無關;受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人,病情本就不穩定。後續將向台北市政府衛生局報告,也不排除對外正式說明。
★ 醫療疏失好誇張
台大接錯管疏失 衛服部:根本沒通報
台灣中科 衛福部官員:怎會插錯管 想不透
醫界:台大犯這種錯 難以置信
談台大醫療疏失 柯:要檢討分析原因
醫界直言 病人收太多遲早會出錯
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