作者：台北榮民總醫院神經內科羅揚清醫師
最近兩個月，高伯伯右側的後頸部總是發疼，之後右側的頭也會隱隱作痛起來；更令他感到困擾的是，隨意轉動頭頸部常會誘發這些疼痛。高伯伯前往醫院求診，醫師幫他安排的腦部影像檢查顯示一切正常，但頸椎X光片顯示長期的類風溼性關節炎已造成輕微的第一、二節頸椎脫位。他很焦慮地問，「醫師，我的後頸部和頭部都好痛，怎麼辦？」
高伯伯的情況符合一種很奇特的頭痛─頸源性頭痛(cervicogenic headache)。顧名思義，頸源性頭痛即為源於頸椎疾患與疼痛而導致的頭痛，其機轉為第一至第三頸脊神經與三叉神經(眼分枝)在三叉頸神經核的會聚(convergence)有關[1]，由圖1可知，頸脊神經的痛覺在上傳至三叉頸神經核，與三叉神經會聚時，容易造成同側頭部的轉移痛(referred pain)，而實驗亦證明若以痛覺刺激第一至第三頸椎關節處、脊間肌肉處或枕部骨膜，可以造成不同比例和分佈的頭痛[2-5]；其中最常見的疼痛來源是位於第二、三頸椎間的小面關節(C2-3 zygapophyseal joints)[1]。
頸源性頭痛的普及率約為2.5-4.1%[6, 7]，而在頸部鞭抽症（whiplash syndrome）的病患中更高達53%[8]；其最顯著的臨床特色為：1.)總是單側疼痛，不會忽左忽右；2.)由頸部疼痛開始，蔓延至同側頭部的疼痛，偶爾也會有同側肩膀和手臂的疼痛；3.)頸部動作會誘發頭痛。國際頭痛疾病分類第二版[9]針對頸源性頭痛有詳細的診斷基準(如圖2)，但同時也強調頸脊柱關節退化症和骨發育不良症不能作為基準B之有效病因，且若頭痛原因為肌筋膜的壓痛點時，應登錄為緊縮性頭痛。頸源性頭痛的臨床診斷最大的問題是很多相關症狀的效度和信度皆不足，以治療方式、療效來協助診斷是可能的作法，但尚未有診斷精確度或標準化流程的大規模研究。圖1─頸椎疼痛導致頭部轉移痛(referred pain)的機轉圖[1]
圖2─頸源性頭痛診斷基準
頸源性頭痛的鑑別診斷包括內頸動脈或椎動脈剝離、後顱窩病灶、頸髓腦膜炎、皰疹感染、頸─舌症候群、第二頸脊神經痛或壓迫等等[1]。因此，醫師在診間就必須小心問診，並檢查患者的神經學症狀、頭頸部運動功能(如圖3)及頭頸部皮膚(是否有異常紅疹)，必要時應安排腦部或頸部影像檢查來排除其他可能病因。
圖3─頸前彎轉動測試(Cervical flexion-rotation test)[10]：讓患者頸部前彎至最大程度，醫師協助患者轉動頭頸部，若第一、二頸椎功能正常，左右兩側分別應可轉動約40-44度；若第一、二頸椎功能異常，則轉動角度會大幅減少。
針對臨床診斷的頸源性頭痛，經皮電刺激術[11]和大枕骨神經藥物注射[12]或切除[13]都有不同程度的療效，惟其療效只能維持數周至數月不等。有研究認為推拿(manual therapy)或運動可以減少頭痛程度和發作頻率[14]，也有文章認為推拿和頸部整脊術(cervical spinal manipulative therapy)可能是有效的治療，但仍需要更嚴謹的大規模研究證實其療效[15]。若能找出確切的疼痛來源(頸脊神經或頸椎關節病變)，則神經減壓手術、神經破壞術(neurolysis)、關節內類固醇注射與關節融合術皆為可行的治療方法[1]。對頸脊神經施以高頻熱凝神經阻斷術(radiofrequency neurotomy)亦為有明確疼痛來源的頸源性頭痛治療方式之一[16, 17]，其療效可維持長達半年之久，不啻為嚴重症狀患者之考慮選項。
在使用頸椎關節內類固醇注射治療之後，高伯伯的頭痛症狀改善許多，現在他再也不怕轉動頭頸部會引發頭痛，每天早上都能快樂地作體操了！參考資料：
1. Bogduk, N. and J. Govind, Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol, 2009. 8(10): p. 959-68.
2. Dreyfuss, P., M. Michaelsen, and D. Fletcher, Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine (Phila Pa 1976), 1994. 19(10): p. 1125-31.
3. Dwyer, A., C. Aprill, and N. Bogduk, Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine (Phila Pa 1976), 1990. 15(6): p. 453-7.
4. Schellhas, K.P., et al., Cervical discogenic pain. Prospective correlation of magnetic resonance imaging and discography in asymptomatic subjects and pain sufferers.Spine (Phila Pa 1976), 1996. 21(3): p. 300-11; discussion 311-2.
5. Grubb, S.A. and C.K. Kelly, Cervical discography: clinical implications from 12 years of experience. Spine (Phila Pa 1976), 2000. 25(11): p. 1382-9.
6. Haldeman, S. and S. Dagenais, Cervicogenic headaches: a critical review. Spine J, 2001. 1(1): p. 31-46.
7. Sjaastad, O. and L.S. Bakketeig, Prevalence of cervicogenic headache: Vaga study of headache epidemiology. Acta Neurol Scand, 2008. 117(3): p. 173-80.
8. Lord, S.M., et al., Third occipital nerve headache: a prevalence study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994. 57(10): p. 1187-90.
9. Headache Classification Subcommittee of the International Headache, S., The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia, 2004.24 Suppl 1: p. 9-160.
10. Hall, T., K. Briffa, and D. Hopper, Clinical evaluation of cervicogenic headache: a clinical perspective. J Man Manip Ther, 2008. 16(2): p. 73-80.
11. Farina, S., et al., Headache and cervical spine disorders: classification and treatment with transcutaneous electrical nerve stimulation. Headache, 1986. 26(8): p. 431-3.
12. Anthony, M., Cervicogenic headache: prevalence and response to local steroid therapy. Clin Exp Rheumatol, 2000. 18(2 Suppl 19): p. S59-64.
13. Anthony, M., Headache and the greater occipital nerve. Clin Neurol Neurosurg, 1992.94(4): p. 297-301.
14. Jull, G., et al., A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976), 2002. 27(17): p. 1835-43; discussion 1843.
15. Chaibi, A. and M.B. Russell, Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. J Headache Pain, 2012. 13(5): p. 351-9.
16. Bovaira, M., et al., Radiofrequency treatment of cervicogenic headache. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012.
17. Park, S.W., et al., The effect of radiofrequency neurotomy of lower cervical medial branches on cervicogenic headache. J Korean Neurosurg Soc, 2011. 50(6): p. 507-11.
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