瞳孔大小不等  Anisocoria

最近有兩個關於瞳孔大小不正常的案例和大家分享。首先是一位不到三歲的小朋友，上午在花園玩耍後，他的父母忽然發現他的左眼怪怪的，看起來比較大，見到光會瞇瞇眼。小朋友最近並沒有服用任何藥物或是點眼藥水，本身看起來健健康康，蹦蹦跳跳，沒有病容。檢查結果：左眼瞳孔明顯放大，用光照沒有縮瞳反應，且兩眼在亮光環境下，瞳孔大小差異會更明顯，其他方面似乎一切正常。另一個案例是一位中年人，前一天晚上洗澡時好像有東西進到右眼感覺疼痛，太太記起前一陣子小朋友有到眼科看診拿過眼藥水，於是幫先生的右眼都點了[消炎]藥水，結果第二天早上起來，先生的右眼忽然甚麼都看不清楚，而且怕光，病患看起來相當沮喪，懷疑是不是有東西傷害了右眼。眼科檢查結果：右眼瞳孔明顯放大，用光照沒有縮瞳反應，且在亮光下，兩眼瞳孔差異較明顯，其他方面一切正常。第一個案例最終結果是：左眼曼陀羅中毒，可能是在花園玩弄曼陀羅後又揉到左眼，結果造成藥理性瞳孔放大(副交感神經受抑制)。第二個案例最終結果是：右眼誤點近視治療藥水(長效散瞳劑；抑制副交感神經)，結果瞳孔放大。

瞳孔大小不等其實是一種常見的情況，但原因可以從正常的生理反應到可危及生命的疾症。瞳孔的大小主要由交感與副交感神經控制：交感神經支配虹膜放射狀肌，可以擴大瞳孔；副交感神經支配虹膜括約肌，可以縮小瞳孔。一般而言，在亮光下瞳孔會縮小(昏暗時會放大)、在看近時瞳孔會縮小(看遠時會放大)、在睡覺時瞳孔會縮小(在緊張時會放大)。

常見的瞳孔大小不等原因，可以有以下數類：
一、生理性瞳孔大小不等(physiologic anisocoria)：天生的兩眼瞳孔大小不等，佔了所有瞳孔大小不等患者的20%以上；其特點是在亮光與昏暗環境下瞳孔大小的差異幾乎一樣。
二、霍納氏症候群(Horner syndrome)：肇因於交感神經失常，結果發生瞳孔縮小、無汗、及眼瞼下垂的現象；其特點是瞳孔大小的差異在昏暗環境下會增加。如果是先天性霍納氏症候群，更可出現有虹膜異色(heterochromia)的現象。
三、動眼神經麻痺(oculomotor nerve palsy)：由於副交感神經纖維經由動眼神經支配虹膜，所以動眼神經麻痺時，除了發生眼外肌麻痺外，還會發生瞳孔擴張的現象；其特點是瞳孔大小的差異在亮光環境下會增加。
四、愛迪氏強直瞳孔(Adie's tonic pupil)：患眼的瞳孔放大，對光縮瞳反應遲緩，但對近物調適作用時的瞳孔縮小正常(但恢復的速度較緩慢)；其瞳孔大小差異在亮光環境下亦會增加。
五、藥理性瞳孔大小不等(pharmacologic anisocoria)：一般較常見的是誤點散瞳藥物，一旦瞳孔被放大之後，無論是亮光、看近物、甚至縮瞳劑都無法使瞳孔收縮；其瞳孔大小差異在亮光環境下會增加。
六、虹膜受損：虹膜受損(外傷、虹膜炎、腫瘤、手術等)會發生兩眼瞳孔不等的現象(瞳孔通常也會不圓)，一般只要接受檢查，都會發現有明顯的虹膜異常。

瞳孔大小不等的治療需針對引發原因，有時會需要神經科醫師共同會診，如果虹膜有明顯受損則可能還需要眼科手術治療。

生理性瞳孔大小不等的圖片可參考下列網址：
http://drjspangler.com/_wizardimages/Anisocoria%20lights%20off.jpg (昏暗環境)
http://drjspangler.com/_wizardimages/Anisocoria%20lights%20on.jpg (亮光環境)