附件五

山坡地住宅社區安全檢查記錄表說明

用途：供作山坡地住宅社區進行現場安全勘察，對其基地地質構造與水土保持，以書、圖、方式記錄，供業主、社區委請專家研判及擬定對策用。

說明：

１、政府為推行『山坡地住宅社區安全檢查』，決定製作一份共同檢查表格以提高檢查效率。

２、內政部營建署乃於８６年１１月２８日召開『山坡地住宅社區地質構造及水土保持設施安全檢查相關事宜』會議，決議請建築師、各相關技師公會分別提供檢查表，以便整理出一個共同使用表格，提供相關單位執行山坡地社區安全檢查時參考使用。

３、嗣經土木、大地、水土保持、水利、應用地質等技師公會、建築師公會參考（１）行政院公共工程委員會所設計之檢查表及１２０件諮詢勘查記錄（２）苗栗縣、桃園縣及台北縣政府委託各技師公會安全檢查之１６０件檢查結果記錄，研提檢查紀錄表草案，送經內政部營建署於八十六年十二月十五日彙整完成本『山坡地住宅社區安全檢查紀錄表』。

４、本紀錄表格主要提供政府主管機關及專業人士使用，內容屬專業性

，檢查前第１項「基本資料」及第２項「參考資料」如能事先準備

，可增加檢查之可信度及正確性。本表於現場檢查時採打“ˇ”方式進行，詳細資料可以書、圖或照片以附件說明。以便社區住宅或作進一步補強之依據。

５、由於本檢查表涉及專業技術之判斷及評估，應由專業技術人士檢查紀錄簽章確認，請各山坡地社區住戶逕自參考選任委託，如有疑義可洽個地方政府，或各專業團體所設山坡地安全檢查服務小組、鑑定委公會查詢。

６、本安全檢查紀錄表，請檢查之專業技師、建築師於查增後，審慎客觀予以評估及建議，經簽章確認後，向社區住戶詳予解說，作必要之協助，並經社區簽章同意後，送當地政府機關備案各地方政府給予追蹤列管，並應作適當之補導辦理措施。

    山坡地住宅社區安全檢查紀錄表   　編號： ＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　年　月　日

１、基本資料

　　1101社區名稱：____________________________________________

　　　　 聯絡人______________電話_____________傳真_____________

　　1102檢查單位：_______________________填表人：_____________

　　　　 聯絡人______________電話_____________傳真_____________

　　1103管理委員會地址：______________________________________

　　　　 聯絡人______________電話_____________傳真_____________

　　1104住戶數________________________________________________

　　1105居住人口數____________________________________________

　　1106雜項執照開工日期：    年    月    日　完工日期：    年    月    日

　　1107建造執照核發日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　1108使用執照核發日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　1109基地現況：□使用中　□興建中　□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿

２、參考資料（書圖有即打“ˇ”）

□  原設計竣工圖 □地形圖 □航照圖 □全區建築及道路配置圖

□  滯洪設施 □沉砂設施 □基地地質圖（含岩層 土層 填土 崩積層）

□  環境地質資料 □社區管理體系 □安全監測 □災害記錄

□  上游集水區面積 □社區集水分區面積 □開發前後地形對照圖

□  降雨頻率及降雨強度分析 □開發前後之逕流係數估測

□  是否利用地下水 □實測現況地形圖（含水溝斷面及溝底高程）

□  環境水系圖 □排水系統水理計算 □排水系統斷面檢算

□  排水系統主要結構應力分析 □滯洪量估算 □滯洪池檢討

□  沈砂量估算 □沉砂池檢討 □邊坡 □道路 □排水 □建築物

□  擋土構造物 □書面 □口述（列入文字記錄）

３、災害歷史

　　3101以往災害：□無　□有

　　3102鄰近災害：□無　□有

　　　　□邊坡 □道路 □排水 □建築物 □擋土構造物

3103其他說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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４、監測系統

　　4101監測系統□無　□有

　　　　　　　　項目：□傾斜管 □傾斜盤 □水位計 □水壓計 □土壓計

　　　　　　　　　　　□鋼筋計 □應變計 □伸縮計 □沉陷計 □裂縫計

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號：＿＿＿＿＿＿

□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　4102監測情形：□無  □有：□自行量測 □委外量測

　　　　　　　　　檢視頻率：□每週 □每月 □每季 □每年 □不定期

□  其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

５、邊坡穩定分析

　　5101邊坡面積：＿＿Ｍ^２、長＿＿Ｍ、寬＿＿Ｍ　平均坡度＿＿﹪

　　5102坡面情形：□落石 □滲水 □沖刷 □裸露 □落石 □潛移 □滑動

　　　　　　　　　 □坡腳加強工程 □泥流 □植被不良 □坡頂裂縫

　　　　　　　　　 □坡面裂縫 □坡址隆起 □土石流 □湧水 □順向坡

　　　　　　　　　 □逆向坡

　　5103沖蝕原因：□是否來自上游水量 □是否社區排水系統不當所致

　　5104沖蝕型態：□飛濺沖蝕 □層狀沖蝕 □指狀沖蝕 □溝狀沖蝕