選擇性神經根阻滯（SelectiveNerveRootBlock，SNRB）是在影像設備引導下，對可能引起神經根性疼痛的神經進行穿刺并阻滯的技術，其注射的部位、注射藥物種類與量的大小決定了其對靶神經根診斷與治療的不同作用。

1971年，Macnab[1]首先報道了在X線引導下應用造影劑顯示神經根走形后，在該區域注射局麻藥進行麻醉，從而確立了當代神經根阻滯的方法。SNRB作為脊柱微創醫生手上的的另一把“刷子”，在臨床定位診斷、疼痛治療方面優勢突出。

現以北京市海淀醫院脊柱微創中心目前應用SNRB的臨床經驗，從適應證、技術操作細節、診斷意義及其優缺點等方面進行闡述。

適應證

1.伴有根性癥狀的多節段腰椎間盤突出；

2.癥狀體征定位與MRI定位不符合，神經根變異；

3.神經根交叉支配區域疼痛麻木（感覺、肌力和反射定位不能協助明確定位責任節段時）；

4.內固定術后臨近節段退變引起根性癥狀的驗證及治療；

5.椎間孔鏡術后出現根性神經反應，經非甾類藥物鎮痛、激素、脫水等保守治療癥狀緩解不佳時的治療；

6.北京市海淀醫院脊柱微創中心經驗：以側隱窩狹窄為主，跛行癥狀表現為單側根性癥狀，擬行內鏡下椎管減壓者，SNRB可提供神經定位的部分參考依據。

器械及材料

1.穿刺針（圖1）：針長15cm，直徑18g（18gauge≈1.2mm），針尖帶有斜面，必要時準備直針+彎針（雙針技術）。（此穿刺針適用于：中等體型，L1-L4出口神經根封閉。對于L5出口根封閉造影(斜行穿刺)或肥胖體型患者，則應使用18cm甚至更長的針）；

2.造影劑：碘海醇（碘過敏者禁用）；

3.局麻及封閉：1%利多卡（20ml）+類固醇（曲安奈德）；

4.術區消毒：常規術區消毒鋪巾（暴露范圍為目標椎體上下各2個節段），嚴格無菌操作；

5.術中心電監護；

6.使用不同大小的注射器以區分（北京市海淀醫院脊柱微創中心常用5ml注射器-造影劑，10ml注射器-局麻藥，20ml注射器-封閉藥物）。

手術注意事項

1.術前應詳細查體，重點記錄可誘發出患者癥狀的體位或查體方法；

2.患者處于輕度鎮靜或無鎮靜狀態；

3.選擇患者癥狀側或疼痛較為嚴重的一側進行穿刺，穿刺過程中刺激神經根觀察并記錄患者疼痛性質和部位；

4.神經根封閉時注射0.5ml即可，神經根封閉范圍與造影劑彌散范圍相關，避免過多注射的麻藥進入椎管引起全脊麻；

5.術后1小時臥床休息。

手術技巧

1.患者俯臥位，調整C臂于標準位置（同椎間盤造影術，圖1）：

①側位：椎間隙的上下終板盡可能和C臂的X射線水平，呈現“一字影”，雙側椎弓根重疊，清晰顯示椎間孔結構；②前后位透視下將棘突置于椎體正中線上。

2.穿刺入針點的選擇（同椎間盤造影術，圖2）：

3.術中透視定位時機：

①自皮膚穿刺點以40°-45°角穿刺進針至骨性結構時，透視正側位：使針尖位于關節突關節上；（圖3-A,B）

②針尖斜面面向上關節突外側，滑過上關節突外側進入椎間孔，側位透視：針尖位于椎間孔上三分之一；（圖3-C）

③針尖在該區域進行探查，引出患者患肢放射痛癥狀時透視正位，避免針尖超過椎弓根投影內側緣，從而避免進入椎管導致椎管內麻醉；

④注射0.5ml造影劑[2]，正側位觀察造影劑彌散形態與出口根走形方向一致。（圖3-D,E）

診斷意義

1.造影劑沿出口根形態分布，針尖刺激神經根時復制出患者下肢放射痛（主要是疼痛區域），封閉后疼痛緩解，考慮患者疼痛來源于此神經根，此時需考慮該神經根走行節段受壓或出口節段受壓；

2.造影劑沿出口根形態分布，刺激神經根時未復制出疼痛（主要是疼痛區域），考慮該神經非責任神經，且封閉后無緩解，則需進一步尋找致痛原因；

3.如未能精確刺激到出口神經根，但椎間孔區域注射封閉藥物后癥狀減輕50%以上，也能提示該處為責任神經；

4.對于單側根性癥狀為主的腰椎管狹窄癥患者，行SNRB后建議其臥床休息1小時后下地行走，觀察疼痛緩解情況，若疼痛癥狀減輕50%以上，可考慮在狹窄節段行手術減壓，其術后效果常滿意；

5.對于PELD術后神經根炎癥反應患者，封閉可以在明確節段的同時，局部封閉緩解神經根炎癥；

6.穿刺時若出現典型的根性癥狀，而在X線上未到達椎間孔區域時，優先以癥狀判定出口神經根位置。

局限性

1.進行神經根激發試驗時，因針尖刺激神經根，尤其是神經局部壓力本身較大時，可能會造成神經損傷。

2.若行走根和出口根同時受累，僅僅封閉出口根難以決定手術節段，需配合癥狀、核磁上出口根與突出物的關系進行綜合判定；術前術后查體（如椎間孔擠壓試驗、直腿抬高等）可能有一些的鑒別診斷意義；不能明確定位時，內鏡手術時需同時處理兩個部位，甚至開放手術徹底減壓。

3.患者對局麻藥代謝快慢不同，其術后癥狀復現的時間也不盡相同。